预警理念下的精细化管理在低出生体重儿中的应用

(佛山市高明区人民医院 广东佛山528500)

新生儿的呼吸系统功能发育不全,需依赖呼吸机代替、控制其自主呼吸,能够纠正缺氧状况[1]。然而呼吸机的使用使微生物更容易入侵机体,声门和喉部的解剖障碍、唾液对细菌繁殖/渗透的抑制作用、鼻纤毛对微生物的排除作用在口腔处于开放状态时均无法发挥作用,使新生儿更易发生呼吸机相关性肺炎(VAP),尤其是对低出生体重儿而言[2]。低出生体重儿是指出生体重<2500 g的婴儿,因母体营养不良或疾病所导致的生长发育迟缓,患儿皮下脂肪少、保温、呼吸、代谢机能均较差,极易发生感染,病死率高[3-4]。常规管理方式虽然可在一定程度上减少病菌感染,但患儿VAP发生率仍较高、预后情况差,影响其生长发育,甚至威胁其生命安全[5]。2020年1月1日～12月31日,我们对63例低出生体重儿行预警理念下的精细化管理,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在本院接受治疗的低出生体重儿125例为研究对象。纳入标准：①患儿出生体重<2500 g；②患儿胎龄≤33周；③患儿出现口吐白沫、皮肤青紫症状,需进行机械通气治疗,同时无机械通气治疗禁忌；④患儿家属自愿参与此次研究,并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重肾、肺、心脏等器官疾病的患儿；②患儿合并有恶性肿瘤；③患儿患有肺结核。采用随机数字表法分为观察组63例和对照组62例。观察组男30例、女33例,胎龄29～36(30.00±2.11)周；出生体重2.0～2.5(2.27±0.20)kg；插管日龄0～2(1.00±0.21)d；40例孕妇产前使用激素。对照组男29例、女33例,胎龄30～36(29.50±2.30)周；出生体重2.0～2.4(2.30±0.17)kg；插管日龄0～2(1.00±0.20)d；39例孕妇产前使用激素。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会允许。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规管理干预。按照机械通气的基础操作对患儿进行常规管理,密切观察患儿体温、睡眠、喂养等状况,定期处理口腔分泌物。

1.2.2 观察组 行预警理念下的精细化管理干预。具体步骤如下：①组建管理小组,并进行人员培训。聘请预警理念、精细化管理相关专家1名,莅临指导,并对该科室的管理人员进行“预防低出生体重儿发生VAP的预警理念下精细化管理”的相关知识培训。培训内容主要包括预警理念、精细化管理基础知识及低出生体重儿发生VAP的原因等。所有管理人员在正式参与研究前需先进行考核。参与此次研究的成员有护士长1名、主管护师2名、护师3名。②管理权限设置。明确管理小组成员职责,制订管理制度,护士长作为管理小组的负责人,监督小组成员的日常工作；定期组织交流会议,收集、分析、解决管理中出现的问题；鼓励成员积极提出问题和看法,不断完善管理流程。主管护师和护师同样参与患儿管理中,护师对管理质量进行实时监控；管理专家作为此次研究的指导人员。③分析管理中可能导致VAP的因素,并制定精细化管理制度。护士长组织科室资历较高的医护人员,在专家的指导下,共同探讨导致低出生体重儿出现VAP的原因,并给出解决方案,优化常规管理、预防或减少患儿VAP发生。④精细化管理具体措施。a.气管插管精细化操作：每次更换气管插管要由2名护理人员共同进行协助,以确保操作过程规范、正确；每次进行插管时均使用新的无菌管道；更换插管前,先对患儿进行吸痰操作,在插管过程中避免气管导管触碰其他物品,如床单、患儿衣物等；更换插管胶带等物品时,也需两人进行配合,尽量做到动作轻柔,保证无菌性、安全性。b.呼吸道护理用品精细化管理：仅当密闭系统出现更换指标时才更换器具,避免过多接触患儿；更换的吸引器、导管均放置在干净的塑料袋中,避免放置在暖箱内污染患儿周围环境；针筒随用随弃,不可重复使用,口腔吸引器和存储袋使用时间不得超过24 h。c.精细化患儿日常管理：手卫生,在对患儿进行护理前后均要仔细进行手卫生处理,同时在需要触碰患儿呼吸道时佩戴手套。吸痰管理,在密闭系统中严格按需对患儿进行吸痰,同时切忌使用生理盐水稀释。喂养管理,在对患儿进行喂养时,避免推注,同时每4 h测量患儿腹围1次,避免胃胀；喂养后采用左侧卧位。体位管理,更换体位前引流冷凝水；将患儿的头部抬高15°～30°,出现胃食道反流的患儿则增加高度,同时进行良好的体位管理也可避免患儿出现反流问题,每2～4 h 1次。口腔卫生管理,在患儿插管24 h后,则需进行定期的口腔护理；使用水溶性湿化剂或无菌水轻轻擦拭患儿唇部、牙龈、舌等部位,进行口腔管理时评估其口腔、唾液、气管插管、胃肠道情况,以实时监测患儿健康状态,每3～4 h 1次。

1.3 观察指标 ①管理期间,记录患儿发生VAP例数,并采用无菌吸痰器采集其呼吸道分泌物进行痰细菌定量培养(标本放置温度37 ℃、5%二氧化碳的培养基中恒温培养48 h,采用革兰氏染色法检测致病菌类型)；同时也对患儿所使用的气管插管进行细菌培养,将两者培养结果进行对比,判断口腔与气管致病菌是否相同,并记录结果。②记录两组机械通气时间、新生儿重症监护病房(NICU)住院时间及患儿总住院时间。③管理前后采用全自动血气分析仪检测两组患儿的血气指标(动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压)。④患儿出院前,采用“管理满意度情况调查表”对两组家属进行满意度调查。该量表分为管理态度、喂养管理、卫生状况管理、插管管理4个项目,每个项目均采用Likert 4级评分法,分数越高表明家属满意度越高,最终得分为各项得分之和,分值范围为4～16分。总分≥15分为非常满意,10～14分为基本满意,6～9分为一般满意,<6分为不满意。满意度(%)=(非常满意例数+基本满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组VAP发生例数、病原菌检测结果比较 见表1。

表1 两组VAP发生例数、病原菌检测结果比较(例)

2.2 两组机械通气时间、NICU住院时间、总住院时间比较 见表2。

表2 两组机械通气时间、NICU住院时间、总住院时间比较

2.3 两组管理前后血气指标比较 见表3。

表3 两组管理前后血气指标比较

2.4 两组家属满意度比较 见表4。

表4 两组家属满意度比较

3 讨论

低出生体重儿各器官组织的发育状况欠佳,需借助机械通气协助改善其呼吸状况,然而口腔开放状态会进一步增加患儿感染的可能性[6-8]。VAP是指使用机械通气后48 h出现的肺部感染,不仅影响呼吸机的使用,也会促使其他并发症的发生,采取有效的管理措施干预以降低感染率,对保障患儿健康安全十分重要[9-10]。

本研究对低出生体重儿行预警理念下的精细化管理干预,预警管理是通过对管理中可能出现的失误情况进行早期识别和干预,以事先预防不良事件发生的管理理念[11]；精细化管理是通过规范管理制度、提高管理人员专业水平、精细化操作来提高干预效果的管理理念,广泛用于各种重症患儿的临床护理[12]。本研究结果显示,观察组VAP发病率低于对照组(P<0.05),同时口腔和气管致病菌相同患儿例数也少于对照组(P<0.01),说明预警理念下的精细化管理可有效降低患儿因机械通气而发生感染的可能性。这可能是因为使用经口气管插管时,患儿的口腔处于张开状态,从而造成其唾液减少、口腔黏膜干燥,口腔内细菌大量滋生；又因低出生体重儿的机体抵抗力较弱,口腔自净能力、局部黏膜抵抗力的减弱都会使其无法抵抗口腔内部病菌,将细菌误吸入肺内则会造成VAP。本研究通过规范气管插管精细化操作,以构建无菌环境为基础、2名管理人员搭配作为保障,尽可能保证患儿健康安全。初乳的使用也是降低感染率的原因之一,初乳即婴儿出生最初几天母体的乳汁,含有多种免疫成分,用于口腔管理可有效降低感染率。使用过的注射器是很难清洗干净的,所以采用一次性注射器；多次接触患儿、频繁更换呼吸道用具都可能导致病原菌入侵患儿周围环境,会增加VAP的发生,所以本研究中仅在密闭系统出现更换指标时才采取措施。另外,提高管理人员的手卫生意识、规范体位均是降低感染率的原因。

本研究结果显示,观察组机械通气时间、NICU住院时间、总住院时间均短于对照组(P<0.01),与管理过程中精细化喂养是密不可分的。低体重出生患儿的胃容量小、胃肠蠕动能力弱,较正常新生儿更容易发生胃食管反流。在本研究中通过对每4 h对患儿腹围的监控,能够防止过度喂养所导致的胃胀；在喂养后帮助患儿行侧卧位、抬高头部都是未来避免不正确的姿势所导致的反流问题,因此可有效帮助患儿更好地吸收营养物质,提高免疫力,还能降低VAP的发生率。本研究通过提前对可能导致患儿出现VAP的危险因子进行分析研究,并结合多方努力制订精细化、规范化的措施,可以从根源杜绝或降低肺部感染率。

综上所述,预警理念下精细化管理可有效降低低出生体重儿发生VAP的可能性,改善其血气指标,可在临床护理管理中推广应用。