双钢板联合内侧植骨治疗肱骨近端粉碎骨折疗效观察

何勇 谢建新 谢珠红

肱骨近端骨折是骨科常见骨折之一，约占全身骨折的4%～5%，对于不稳定性骨折，主要采用手术切开复位解剖锁定钢板内固定治疗，但对于严重骨折，尤其是肱骨近端内侧皮质粉碎缺损的肱骨近端骨折，骨折不愈合，肱骨头内翻等并发症发生率较高，且易出现钢板螺钉断裂，拔出等内固定失效等问题［1］。作者采用内外侧双接骨板结合内侧植骨治疗粉碎性肱骨近端骨折12例取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018年8月至2020年8月本院手术肱骨近端粉碎性骨折患者12例，男8例，女4例；年龄25～69岁，平均50.8岁；Neer分型：二部分骨折3例，三部分骨折7例，四部分骨折2例；致伤原因：跌倒外伤3例，高处坠落伤3例，交通事故6例。

1.2 手术方法 采用静吸复合麻醉加神经阻滞麻醉，半卧位，胸大肌三角肌间隙入路，显露肱骨近端骨折端，显露大、小结节及结节间沟，复位骨折断端后用克氏针临时固定维持复位，先于肱骨近端内侧皮质骨折缺损处和肱骨头内侧骨质缺损处以自体髂骨或结合人工骨植入填充支撑，恢复内侧骨质结构的连续性，填充内侧骨质结构和肱骨头内的缺损［2］，于肱骨近端内侧放置一块较小的锁定钢板塑形后辅助支撑固定，于肱骨结节间沟外侧大结节顶点下5 mm放置肱骨近端锁定钢板固定骨折。其中1例肱骨近端严重骨折伴肱骨头脱位患者，肱骨头脱位至肩胛盂下，术中切断联合腱和胸大肌肌腱，保护腋动静脉和臂丛神经，以骨膜剥离器将脱位肱骨头小心撬出后复位固定，复位固定完毕后修复联合肌腱和胸大肌肌腱。术中X线透视确定骨折复位及内固定位置良好，内固定螺钉未进入关节，冲洗切口后，切口置入负压引流管，逐层缝合切口，敷料包扎。

1.3 术后处理 术后24 h预防应用抗生素；术后第2天拔除引流管，患肢悬吊保护下行肩部肌肉功能锻炼，手、腕和肘关节的伸屈活动，术后2周进行肩关节被动屈伸、外展上举活动，幅度逐渐增加，术后6周开始进行肩关节主动屈伸、外展上举等主动功能锻炼，逐渐增加幅度，术后12周患肢开始逐渐负重。

2 结果

本组患者手术时间90～150 min，平均115 min，术中出血量100～400 mL，平均280 mL，住院时间8～46 d，平均住院21 d，12例患者均获得随访，随访时间6～15个月，平均13个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间3～4.5个月，未出现肱骨内翻畸形或内固定失效，根据Neer评分系统，疗效优6例，良4例，可2例，优良率83.3%.

3 讨论

肱骨近端骨折特别是存在内侧粉碎骨折移位和骨质疏松时，造成内侧结构不稳定，外侧锁定钢板及螺钉应力增加，内固定的稳定性减弱，易出现内固定失败，骨折不愈合，肱骨头内翻，肱骨头缺血坏死等并发症。肱骨近端骨质量不佳、内侧缺乏支撑是导致这些并发症的重要因素［3］。肱骨近端内侧是松质骨与皮质骨的移行过渡区域，骨小梁结构脆弱，恢复肱骨近端内侧骨质结构的稳定和骨质量，尤其是肱骨头内下方皮质的支撑对减少外侧的应力，防止术后肱骨头塌陷内翻起重要作用，能有效避免术后肱骨头内翻，骨折不愈合，钢板螺钉断裂、拔出、穿透关节面等并发症发生。重建肱骨近端内侧稳定主要包括以下几种方法：锁定钢板内侧支撑螺钉，肱骨内侧支撑钢板，肱骨近端内侧植骨，肱骨头内骨水泥强化，自体或异体腓骨移植。如肱骨近端内侧的骨质粉碎缺损较多，骨质疏松，内侧结构不稳定，锁定钢板的内侧支撑螺钉对肱骨头的支撑作用将明显减弱，外侧钢板和螺钉的应力仍然较大，内固定易失败导致并发症发生；肱骨头内骨水泥填充，存在骨水泥渗漏，骨水泥相关热损伤和骨水泥弥散不均匀等问题［4］；自体或同种异体腓骨虽可以为肱骨近端提供良好内侧力学支撑，但对于肱骨头内骨缺损的填充并不完整和理想［5］，且同种异体腓骨获取条件受到一定限制，应用不能普及，费用较高，可能有增加感染的风险；双钢板结合肱骨近端内侧和肱骨头内植骨在维持肱骨内侧良好力学支撑的同时，植入的自体髂骨和人工骨能更好填充肱骨头骨缺损，改善肱骨内侧的骨质和生物力学结构，从而使肱骨近端骨折部的应力分散于外侧锁定钢板螺钉，内侧支撑钢板和内侧重建骨结构之间，减少外侧钢板螺钉的应力，且植入的自体髂骨和人工骨对骨折愈合有促进作用，因而减少内固定失败、肱骨头内翻，骨折不愈合等并发症的发生可能，且自体髂骨和人工骨获取相对容易。

综上所述，肱骨近端双钢板结合内侧植骨治疗肱骨近端严重粉碎骨折对提高内固定的稳定性，重建肱骨近端内侧骨质的完整性方面具有一定的优势，是一种相对安全，并发症少，疗效可靠的手术方法，临床实践中，应掌握一定的手术适应证，仅在内侧皮质存在缺损，考虑单独外侧接骨板固定应力过大，易内固定失败导致骨折不愈合或畸形愈合时应用。