简单型Stanford B 型主动脉夹层的治疗最佳时机分析

徐全辉，梁永才，杜振宗

（1.桂林医学院研究生学院临桂校区，广西 桂林 541199；2.广西壮族自治区南溪山医院 心脏大血管外科，广西 桂林 541002）

0 引言

传统上，药物治疗是Stanford B 型主动脉夹层（Type B Aortic Dissection，TBAD）的主要治疗方法，对于有脏器灌注不良或破裂证据的复杂TBAD患者，建议采用常规开放手术修复[1]。然而，自从1992 年胸主动脉内修复技术的治疗随着血管内技术的进一步发展而不断发展。TEVAR 在非复杂性急性和慢性TBAD 中的确切作用尚不清楚，由于许多因素在全球实践中存在很大差异[2]。因为就生存率和有利于主动脉重构而言，亚急性期有更好的主动脉重建效果，TEVAR 应在亚急性期进行。

1 临床研究回顾

自从Dake MD 等在1994 年首次报道应用胸主动脉腔内修复术（TEVAR）以来，已成为TBAD 目前主要治疗方式。而随着来自欧洲的多中心、前瞻、非随机的VIRTUE 临床研究结果的公布和来自国际主动脉夹层登记中心（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）主动脉夹层数据库的数据分析结果的发表[3]，急性、亚急性和慢性夹层的三分期划分标准正逐渐被临床医生接受。美国Stanford 大学Daily PO 等专家将主动脉夹层分为Stanford A 型和B 型两种。我国学者孙立忠采用孙氏分型法[4]将Stanford B 型主动脉夹层细化分型：①根据主动脉扩张的范围分为3 个类型，B1型：胸降主动脉近段型，主动脉无扩张或仅有胸降主动脉近端扩张，中远段无扩张或管径接近正常；B2 型：全部胸降主动脉型，整个胸降主动脉扩张，腹主动脉无扩张或管径接近正常；B3 型：全部胸降-腹主动脉型，整个胸降主动脉和腹主动脉均有扩张。

②根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受夹层累及细化分型，C 型：复杂型（Complex Type）：夹层逆向累及左锁骨下动脉开口或远端的主动脉弓部；S 型：简单型（Simple Type）：远端主动脉弓部未受累，夹层位于左锁骨下动脉开口以远。国内外关于简单型Stanford B 型主动脉夹层，认为TEV R 治疗可帮助延缓病情进展，但存在一定并发症风险，若处理不当可能导致较严重后果。Thrumurthy等人1994～2011 年的临床研究，共收入580 例Stanford B 型夹层患者。结果显示：手术的成功率占87.65%，术后2 年内的生存率占63.92%；而患者出现的并发症：其中夹层进展3 例，神经并发症2 例，中风5 例。这些临床研究缺乏相应的药物治疗结果数据，但这已经证明TEVAR 术后2 个月病死率的平均值为3.89%，显著低于急性期主动脉夹层患者的死亡几率[5]。有国外专家学者的研究试验INSEAD 表明：TEVAR 术后2～4 年死亡几率明显低于未手术而选择保守治疗的患者，但是术后有并发症的几率增加，组间差异显著，P＜0.05。国内专家学者对2007 年之后3 年内303 例病夹层患者进行分析发现：TEVAR术后的2 年存活率为84.37%，而并发症发占7.54%[6]。从国内外研究数据不难看出，TEVAR 的治疗优势是低死亡几率和控制病情进展，但是术后并发症的风险依然存在，而且相对较高。复杂的TBAD 病人的死亡率在接受药物或手术治疗的病人之间没有显著差异。然而，在简单的TBAD 中，接受TEVAR 手术治疗的病人的死亡率比接受药物治疗的病人要低。

2 临床应用TEVAR 适应证及并发症

由于血管介入技术的显著进步，与TEVAR 相比，TBAD 患者行开放性外科手术修复的发病率和死亡率高得令人生畏；TBAD 患者行开放性外科手术修复越来越少，它通常用于TEVAR 失败或不适合TEVAR等一些特定的患者。患有遗传性结缔组织疾病的患者，如马方综合征、Ehlers-Danlos syndromes 和Loeys-Dietz syndromes 等，开放性外科手术修复仍然是这类患者的首选[7]。尽管简单型TBAD 患者选择TEVAR 治疗可降低死亡几率，但是相应并发症的出现使各位专家学者陷入沉思，安全性仍存在一定争议。TEVAR 术后多年形成新发的Stanford A 型主动脉夹层，其原因值得我们思考[8]。原发TBAD 行TEVAR，数年后又转变为升主动脉瘤，主动脉炎可能也是主动脉夹层动脉瘤形成的原因之一[9]。Sievers 等[10]报道主动脉瓣病变也常合并升主动脉瘤，在其报道的304 例主动脉瓣手术患者中合并升主动脉瘤者达29.6%。还有研究表明TEVAR 手术后患者存在一定瘫痪风险，但这一并发症可通过TEVAR 的新技术加以有效预防[11]。通过临床研究认为，主动脉最宽部位直径超过35mm，是导致TEVAR 术后发生动脉增宽的独立危险因素之一。目前认为，主动脉夹层内血栓是简单型TBAD 患者接受药物保守治疗的致死性危险因素，应首选TEVAR 手术治疗[12-13]。

3 TEVAR 干预治疗最佳治疗时机

随着TEVAR 手术在TBAD 的广泛应用，一些学者将简单型TBAD 分为3 个时期：急性期（＜14d）、亚急性期（14～90d）和慢性期（＞90d）。Kamman等[14]对慢性B 型主动脉夹层患者治疗进行系统回顾发现：TEVAR 早期死亡率比开放性外科手术早期病死率低（0.0%～13.7% vs 5.6%～21.0%），而TEVAR 1 年和5 年的生存率为（82.9%～100.0% 和70.0%～88.9%），开放性外科手术1 年和5 年的生存率 为（72.0%～92.0% 和53.0%～86.7%）。而Desai等[15]对急性期Stanford B 型夹层患者依据手术时机进行分组：即：急性期早期（≤48h）、急性期晚期（48h 至14d）、亚急性期（＞14d），结果显示三组患者的2 年内的存活几率无显著差异，但是无论在急性期的早期或者晚期接受TEVAR 治疗的患者，其并发症的发生几率都比在亚急性期接受手术治疗的患者高。但是，仍然没有明确的数据阐述说明在干预简单型TBAD 患者最佳治疗的时机。2013 年，Booher[16]和同事根据IRAD 数据描述了一种更新的分类。根据TEVAR 治疗类型对TBAD 患者进行分期，根据症状出现的时间间隔确定个体化拐点，定义4个不同的时间周期：超急性期（24h 内）、急性期（2～7d）、亚急性期（8～30d）和慢性期（30d）。在夹层出现症状后的30d 内生存率持续下降，之后生存率平稳进入慢性期，表明急性TBAD 患者的危险性比慢性高。这些结果确立了使用时间分类的预后意义，表明就生存率和有利于主动脉重构而言，亚急性期（8～30d）有更好的主动脉重建效果[17]。关于TEVAR 治疗的最佳时机，有业内学者专家研究认为：对＜14d 的急性期Stanford B 型夹层患者给予TEVAR 手术治疗，其死亡几率和出现并发症的风险几率要远高于在亚急性期行TEVAR 手术治疗患者[18]。因此对于TEVAR 手术的时机很重要，不同时机预后不同。对于急性复杂型TBAD，TEVAR 已成为首选的治疗方式；对于急性简单型TBAD，越来越多的临床证据表明，在药物治疗的基础上尽早行TEVAR 可明显改善患者的远期预后，提高患者的长期生存率[19]。但是，验证TEVAR 是急性简单型Stanford B 型主动脉夹层的最佳治疗选择，仍需更多的临床研究验证。

综上所述，针对简单型TBAD 在亚急性期（8～30d）进行予以TEVAR 手术治疗有确切的效果，能够让医生选择最佳时期为病患重塑主动脉，不仅可以防止因药物治疗而需要频繁监测生命体征，而且避免由于慢性期患者的并发症所带来远期不良的影响。TEVAR 对主动脉远期形态结构具有保护作用，认为是无并发症简单型TBAD 一种确切的治疗选择。快速诊断并筛选出简单型TBAD 患者，规划和评估何时行TEVAR 的谨慎性和准确性，仍需进一步研究。