经方柴胡桂枝汤介入布病发热期的应用体会

张静，梁秀文，德恩金

（内蒙古呼伦贝尔市人民医院（苏州大学附属呼伦贝尔医院）蒙中医布病科，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

0 引言

布氏杆菌病简称布氏病，又称波浪热，是由布鲁氏菌侵入机体引起的人畜共患慢性传染病，布氏菌存在于病畜的体液及组织脏器中，人通过接触病畜或其排泄物、或在饲养、挤奶、屠宰以及加工皮毛、肉等过程中没有注意防护而感染，还可以通过呼吸道吸入气溶胶或食用被病菌污染的食物，水、生乳以及未熟的生肉感染。布氏菌病的临床表现复杂多样，典型病例表现为长期发热、多汗、疲乏无力、肌肉关节疼痛、淋巴结肿大、肝脾肿大，不典型病例以单一系统症状或以合并症的表现为主，如表现为肝炎、心内膜炎、腹膜炎、肺炎、脑膜炎、血液病等，病情轻重差异大，容易误诊[1]，给人体健康和畜牧业发展造成了极大的危害。骨关节的损害是较常见的并发症，心内膜炎是少见但是最严重的并发症[2]。而对于布病的治疗，急性、亚急性期常用抗菌药治疗；慢性期治疗较为复杂，应包括病原治疗、菌苗治疗及对症治疗[3]。我科为自治区布氏菌病重点学科，探索中西医、蒙西医结合治疗布氏菌病的方法，临床中取得一定疗效。在布氏菌病发热期的治疗中，既往经验采取西药抗菌、解热镇痛，小剂量激素、补液支持对症治疗，短则5天，长则10 天患者发热方能得到控制，且应用解热镇痛药物对胃肠刺激较大，激素副作用等患者耐受性差，不易接受。我们在临床中应用经方柴胡桂枝汤介入布病发热期治疗后，均是在未使用激素及解热镇痛药物的情况下，患者发热时间明显缩短、急性期的肝损害等情况得到快速缓解，胃肠道不适症状及身体状态迅速恢复，目前临床没有未发现应用中药出现肝肾损害等其他副作用，疗效肯定。本文收集病历为2019 年1 月至12 月本人收治的入院患者，共20 人，并列举典型病例如下。

1 病案1

洪龙，男，20 岁，学生，有流行病学接触史（放假时接生羊羔感染）。

就诊日期：2019 年3 月5 日

主诉：发热伴肌肉疼痛5 天。

现病史：患者5 天前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴有头痛、鼻塞、咽痛、周身肌肉疼痛，发热前寒战，继而高热，误认为感冒，在社区医院静点“消炎药（具体药物名称不详）”及口服退热药物均不能缓解，入我科住院治疗。

布凝实验：虎红阳性，莱特1:200++；1:100++；1:50+++；半胱氨酸：1:20+++；1:40+++；1:80++。

血培养：可疑布氏杆菌。

肝功：ALT：237U/L；AST：91U/L；GGT：176U/L；血常规：WBC：4.76×109/L；PLT：150×109/L。

刻下：发热、以下午及夜间为多，发热前寒战、全身肌肉酸痛，同时伴有咽痛、鼻塞、大便3 日未行，小便黄，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

常规治疗：氧氟沙星联合依替米星抗菌；护肝片保肝。

中药处方：柴胡40g，黄芩10g，姜半夏10g，党参6g，生甘草5g，生姜10g，大枣15g，桂枝15g，白芍30g，连翘30g，四剂，日三次服用。

饮食指导：药后多喝热粥，多饮热水，注意保暖，忌食辛辣、生冷、刺激、油炸及不易消化食物。

病情记录：入院第二天，体温逐渐下降，维持在37.8-38℃之间，肌肉酸痛较前缓解，第三天体温得到控制，未出现发热，周身肌肉疼痛逐渐消退，全身乏力缓解。停用中药，继续抗菌治疗。

2019年3月14日复查肝功：ALT：101U/L；AST：35U/L；GGT：125U/L；血常规正常。

2019年3月18日复查肝功：ALT：50U/L；AST：21U/L；GGT：89U/L。血常规正常。

2 案例2

马小会，女，34 岁，饲养羊，有流行病学接触史。

就诊日期：2019 年6 月18 日

主诉：发热伴肌肉、关节酸痛半个月。

现病史：患者半个月前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，在当地医院静点“抗菌药物（具体药物名称不详）”7 天后体温恢复正常，停药1 天后再次出现发热至今，体温最高达39.2℃，间断服用退热药物，于2019 年6 月18 日就诊我科收入院治疗。

布凝实验：虎红阳性，莱特1:200++；1:100++；1:50++；半胱氨酸：1:160++；1:20++。

血培养：可疑布氏杆菌。

肝功：ALT：100U/L；AST：96U/L；GGT：51U/L。

刻下：发热、以夜间8 点至凌晨1 点为多，最高39.5℃，伴有肌肉、关节酸痛、乏力、神情疲倦、胃纳不佳、大便2 日未行，舌质红苔白腻，脉弦滑数。查体：咽部充血无红肿，胁肋胀满不适。

常规治疗方案：氧氟沙星联合依替米星抗菌，护肝片保肝。

中药处方：柴胡30g，黄芩10g，姜半夏10g，党参8g，生甘草5g，生姜10g，大枣15g，桂枝15g，白芍30g，四剂，日三次服用。

饮食注指导：同上。

病情记录：服用药物第二天，体温逐渐下降，仍有发热，提问在37.8～38.2℃之间，三天后体温恢复正常，无发热，肌肉酸痛缓解，食欲好转，二便正常，停用中药。

2019 年6 月22 日（治疗五天后）复查肝功：ALT：70U/L；AST：61U/L。该患者住院7 天后因家里有事自动出院，出院后复查肝功正常。

3 病案3

马佳鑫，女，12 岁，养羊，有流行病学接触史。

初诊时间：2019 年6 月17 日

主诉：发热、乏力伴关节疼痛20 天。

现病史：患者于2019 年5 月28 日无明显诱因出现间断发热，以午后为重，体温最高达38.5℃，误以为感冒，口服“布洛芬口服液”后体温逐渐降至正常，同时伴有双肘关节、双膝关节酸痛，因有牛羊接触史，就诊于当地疾控中心查布凝实验提示，虎红阳性，为进一步诊治收入院治疗。

布凝实验：虎红阳性，莱特：1:100++;1:50++。

血培养：可疑布氏杆菌。

肝功：ALT：53U/L；AST：39U/L。

刻下：发热、体温39℃，发热无明显规律，咽痒、干咳，无痰，食欲不振，腹胀，大便2 日未行，舌红绛、薄苔，脉数。

常规治疗：依替米星联合阿莫西林克拉维酸钾抗菌。

中药处方：柴胡30g，黄芩10g，姜半夏10g，党参8g，生甘草5g，生姜10g，大枣15g，桂枝15g，白芍30g，桔梗15g，四剂，日三次服用。

饮食指导：同上。

病情记录：入院治疗第三天，患者体温下降至正常，乏力好转，停用中药治疗。

2019年6月22日复查肝功：ALT：27U/L；AST：21U/L。

4 病案4

杨翠红，女，50 岁，饲养羊，有流行病学接触史。

就诊时间：2019 年10 月20 日。

主诉：间断发热伴乏力、多汗1 个月。

现病史：患者于1 个月前无诱因出现发热，体温最高达37.9℃，以午后及夜间发热为多，口服退热药物后体温可降至正常，同时伴有乏力、多汗，出汗可浸透衣被，自行口服“土霉素3 天”后体温恢复正常，于就诊前3 天再次出现发热，体温在37.9-38℃之间，伴有全身关节痛，乏力、多汗，就诊于我科门诊查虎红阳性，为进一步诊治收入我科。

布凝试验：虎红阳性，莱特1:200++；1:100++。

血培养：阴性。

肝功：ALT：25U/L；AST：38U/L。

血常规：WBC：3.3×109/L；HGB：113g/L；CRP：6.4mg/L。

刻下症状：发热、乏力、多汗、多关节疼痛，口苦口干，食欲不振，小便黄，便秘5 天一行，失眠多年。

常规治疗：氧氟沙星联合妥布霉素抗菌。

中药处方：柴胡30g，黄芩10g，姜半夏10g，党参15g，生甘草5g，生姜20g，大枣20g，桂枝15g，白芍30g，熟大黄3g，6 剂，日三次服用。

饮食指导：同上。

病情记录：服药后体温逐渐下降，入院第三天体温恢复正常，多汗逐渐缓解，五天后转方调理失眠及体质。

5 病案5

韩建英，女，57 岁，养牛，有流行病学接触史。

就诊时间：2019 年11 月19 日。

主诉：发现布病6 年，加重伴间断发热1 个月。现病史：患者于2013 年6 月因发热及髋关节疼痛不能行走发现布病，经多方治疗后病情好转，2018年6 月曾在我科住院，诊断为“布病性关节炎、双侧股骨头坏死、低蛋白血症”等，给与规范性抗菌治疗后好转出院。于2019 年10 月中旬再次出现发热，体温最高达38.3℃，以下午及夜间为多，同时伴有乏力、多汗、腰腿疼等症状，为系统诊治入院治疗。

布凝实验：虎红弱阳性，莱特1:100++；1:50++。

半胱氨酸：1:20++；1:40++。

肝功：GGT：59U/L；ALB：33.2g/L。

血常规：WBC：7.99×109/L；RBC：3×109/L；HGB：93g/L;HCT：28.8%。

结核杆菌检查：阴性。

刻下：发热，发热前寒战，怕冷、怕风，食欲不振，胃脘胀满不适，乏力，多汗，后背及腰、髋关节疼痛，失眠，小便可，大便2 日一次略干，舌质淡红偏暗，脉沉细。

常规治疗：氧氟沙星联合妥布霉素抗菌。

中药处方：柴胡30g，黄芩10g，姜半夏10g，党参15g，生甘草5g，生姜20g，大枣20g，桂枝15g，白芍30g，10 剂，日三次服用。

饮食指导：同上。

病情记录：服用中药后体温逐渐下降，第七天体温恢复正常，期间没有服用解热镇痛药物，同时患者食欲好转，给予优质蛋白饮食，因患者长期贫血及低蛋白血症未能纠正，失眠、多汗，乏力，体温降至正常后改方柴加龙骨牡蛎汤加减，调整患者体质状态。

2019年12月18日复查血常规：WBC：6.83×109/L；RBC：4.17×109/L；HGB：116g/L。肝功：GGT：15U/L；ALB：45g/L，贫血及低蛋白血症均得到纠正，身体状况明显改善。该病例为慢性布病复发，长期的贫血及低蛋白，饮食差，身体免疫力低下，经常感冒，通过体质辩证调整身体状态，让患者食欲增强，体质状态恢复以达到抗病的能力。

6 按语

6.1 柴胡桂枝汤理论基础

柴胡桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳少阳合病的经典方剂，此方的组成为：小柴胡汤原方取半煎，桂枝汤入复方全，阳中太少相因病，偏重柴胡作仔肩[4]，即小柴胡汤合桂枝汤各取半量而成。《伤寒论》第146 条论述：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之[5]。”《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证治篇引《外台秘要方》附方柴胡桂枝汤：治心腹卒中，痛者[6]。古方用于治疗外感病六七日，太阳表证未解，邪气内陷于半表半里，太阳少阳合并而引起的发热恶寒、恶心呕吐、肢体疼痛等症。柴胡桂枝汤能和解少阳，通条三焦，调和营卫，滋阴和阳。随着后世医家的发挥应用和临床研究的发展，柴胡桂枝汤已不仅仅局限于治疗感冒，更拓展应用于多系统疾病的治疗。柴胡桂枝汤的临床运用机制 《刘渡舟伤寒论讲稿》曰：“小柴胡汤基础上加桂枝汤，加桂枝、芍药，就是小柴胡和桂枝汤两个方合在一起，这样就能够和解少阳，治微呕，心下支结，同时也治支节烦疼发热微恶寒的太阳病，这个方子就多少带点发汗的意思[7]。

6.2 小柴胡汤的理论基础

小柴胡汤出自《伤寒论》96 条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。提示少阳病胆热内郁，枢机不利，脾胃失和的病理特点，治疗当和解少阳，畅达气机，它是古代的退热剂，是一张经典的和解方[8]，被清代柯韵伯誉为“少阳机枢之剂、和解表里之总方”，常用于治疗发热性疾病以及处在疾病迁延期。

6.3 小柴胡汤的组成

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升(洗)，甘草三两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄苓，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满；黄芩主治心烦；半夏、生姜主治喜呕；党参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。小柴胡汤有阵汗作用，随着通身的汗出，病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。现代药理学研究小柴胡汤具有解热，抗炎症，抗过敏，提高机休抗病能力等作用，有类似于西药激素样作用，可以看做天然的激素，这些作用是本方治疗发热性疾病的依据。

6.4 桂枝汤的理论基础

桂枝汤首记载于张仲景所著之《伤寒论》中辨太阳病脉证并治上：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮着，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之[9]。《伤寒论》53 条：“病常自汗出，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不供荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”桂枝汤是《伤寒论》的第一首方，公认为天下第一方，祖方之首。不仅具有发汗解肌之用，更具调和阴阳之功。是古代的补益剂，体能的恢复方，病人服桂枝汤后的汗出，是机体各种调节功能恢复的标志，是营卫之气和谐的结果，是体内阴阳平衡的结果。故桂枝汤的治疗范围不仅仅局限于伤寒中风所导致的表虚自汗，更是一首治疗疑难杂病的良方。临床中，发热性疾病的患者多见桂枝汤证，无论是感染性发热或是非感染性发热，或是不明原因的发热，只要有桂枝证均可使用。桂枝汤不仅有发汗的作用，还可以治疗自汗、盗汗，布病患者常表现为多汗、乏力及关节痛，使用后效如桴鼓，同时服用后注意温覆微汗，饮食忌口等。

6.5 桂枝汤的组成

桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）。上五味，咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。复已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身箦则微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。方中桂枝辛温为君，功解肌发表，温通经脉。《医宗金鉴》关于桂枝汤方的方解为：名曰桂枝汤者，君以桂枝也，桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳。芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨。芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表。大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平，有安内攘外之能，用以和中气，调和表里及诸药。以桂芍之相须，姜枣之相得，借甘草之调和，阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济，以相和也[10]。

综上所述，我们在临床中尝试柴胡桂枝汤介入急性期、布病发热期的治疗，患者多数伴有肝损害、脾大或是骨关节及血液系统损害等并发症，中药治疗能够弥补西药抗菌、解热镇痛及激素治疗的不足，同时能够减轻患者痛苦，缩短治疗时间，避免转入慢性期出现其他脏器等严重的并发症甚至致残，从而严重影响患者生活质量，同时能够增强患者体质，提高患者抗病能力，为后期患者病情的恢复提供较好身体条件，以达到疾病康复的目的，临床值得进一步扩大推广、应用。