滋膵益肾汤对老年糖尿病肾病疗效及外周血NOD样受体蛋白3炎性小体和血管内皮生长因子的影响

张文吉， 赵瑛瑛， 张宛哲， 刘丁

（郑州大学第二附属医院，河南郑州 450014）

糖尿病肾病是糖尿病微血管病变导致的肾脏小血管内皮细胞损伤、基膜增厚、血黏度增高、红细胞聚集、血小板黏附和聚集、微血栓形成或微血管闭塞[1]，主要病理表现为肾实质及肾间质纤维化，最终导致终末期肾病[2]。糖尿病肾病发病隐匿，故在老年患者中发病率较高，已成为糖尿病患者死亡的主要原因之一[3]。现阶段治疗糖尿病肾病方法有限，研究显示，中医药在治疗糖尿病肾病方面有一定疗效[4-6]。大多数学者认为，糖尿病肾病患者主要表现为气阴两虚、血脉瘀滞。而滋膵益肾汤有益气养阴、滋肾健脾、活血通络的作用，可用来治疗老年糖尿病肾病。NOD 样受体蛋白3（NLRP3）炎性小体介导体内炎症反应及调控细胞凋亡。有研究[7-8]显示，NLRP3 炎性小体引起的炎症反应是糖尿病肾病患者肾组织损伤的重要原因。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）能够促进血管内皮细胞增生[9]，在糖尿病肾病患者中，VEGF 水平增高，可使血管增生，血管通透性增加，从而使蛋白尿增加，进而加重病情进展[10]。本研究旨在探讨滋膵益肾汤对老年糖尿病肾病患者的疗效及外周血NLRP3 炎性小体和VEGF的影响，从而为老年糖尿病肾病的中医临床诊疗工作提供指导，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2019年9月至2020年10月期间郑州大学第二附属医院接诊的112例老年糖尿病肾病气阴两虚兼血瘀证患者为研究对象。采用随机数字表将患者随机分为研究组和对照组，每组各56 例。本研究已获郑州大学第二附属医院伦理委员会的审核批准，同时所有患者及家属均对研究方案知情并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

1. 2. 1 诊断标准 糖尿病肾病诊断标准：参照2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[11]。中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]，中医证型属气阴两虚兼血瘀证。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述糖尿病肾病诊断标准；②年龄在60 岁及以上；③中医证型为气阴两虚兼血瘀证；④本人及家属均愿意参加本研究，并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①非糖尿病（其他原因）引起的肾脏功能损伤患者；②合并有严重的肝功能损伤、心功能不全及恶性肿瘤等疾病患者；③治疗前1个月服用过其他治疗糖尿病肾病的中药或者中成药的患者；④患有严重的精神疾病，存在沟通困难的患者；⑤依从性差，不配合治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。

1.3 治疗方法 2 组患者均给予降压、调脂、纠正电解质紊乱、应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、补充优质蛋白质等基础治疗。同时，2 组患者均给予口服降糖药或胰岛素治疗，使空腹血糖（FBG）＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L。在此基础上，研究组给予口服滋膵益肾汤治疗。方药组成：生黄芪30 g，芡实30 g，土茯苓30 g，葛根20 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，玄参15 g，苍术15 g，泽泻15 g，红花6 g。上述中药均由郑州大学第二附属医院中药房提供和统一煎煮（每剂中药煎煮后分装为2袋，每袋100 mL）。每天2次，每次1袋，于餐后0.5 h服用，连续服用3个月。

1.4 观察指标及疗效评价标准

1.4.1 中医证候疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。采用尼莫地平法：疗效指数=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。疗效评价标准：显效：临床症状明显好转，疗效指数≥70%；有效：临床症状有所减轻，30%≤疗效指数＜70%；无效：临床症状无减轻甚至较前加重，疗效指数＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.4.2 糖代谢指标 使用罗氏活力血糖仪及配套试纸测定患者FBG和2hPG水平。分别于治疗前和治疗后，在清晨空腹状态下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL外周静脉血，以3 000 r/min 离心10 min，取上层血清置于-20 ℃下保存待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测糖化血红蛋白（HbA1c），ELISA分析仪由江苏奥迪康医学科技股份有限公司提供，严格按照说明书操作。观察2 组患者治疗前后FBG、2hPG和HbA1c的变化情况。

1.4.3 肾功能指标 分别于治疗前和治疗后，在清晨空腹状态下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL外周静脉血，以3 000 r/min离心10 min，取上层血清置于-20 ℃下保存待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测肌酐、尿素氮水平，检测仪器为山东博科再生医学有限公司生产的全自动生化分析仪，严格按照说明书操作。同时，于治疗前和治疗后，收集24 h 尿液，使用上海信帆生物有限公司生产的尿蛋白定量检测试剂盒检测24 h 尿蛋白，严格按照说明书操作。观察2组患者治疗前后肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白水平的变化情况。

1. 4. 4 血液流变学指标 分别于治疗前和治疗后，在清晨空腹状态下，采用EDTA抗凝管，抽取3 mL 外周静脉血，室温放置待测。应用山东淄博恒拓分析仪器有限公司生产的HT-100+自动血流变分析仪检测患者的全血高切黏度、全血低切黏度及血浆黏度等血液流变学指标，严格按照说明书操作。观察2组患者治疗前后全血高切黏度、全血低切黏度及血浆黏度的变化情况。

1. 4. 5 血清NLRP3、VEGF 水平 分别于治疗前和治疗后，在清晨空腹状态下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL 外周静脉血，以3 000 r/min 离心10 min，取上层血清置于-20 ℃下保存待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中NLRP3、VEGF 水平，试剂盒取自上海仁捷生物有限公司，严格按照说明书操作。观察2组患者治疗前后血清NLRP3、VEGF水平的变化情况。

1.4.6 安全性指标 治疗过程中，观察2 组患者不良反应发生情况，评价2组用药的安全性。

1.5 统计方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 对照组56例患者中，男28 例，女28 例；平均年龄为（62.65 ± 8.11）岁；平均糖尿病病程为（11.02±2.35）年；平均FBG 值为（8.11 ± 1.09）mmol/L。研究组56 例患者中，男26 例，女30 例；平均年龄为（61.97±8.02）岁；平均糖尿病病程为（10.98±3.05）年；平均FBG 值为（8.07±1.21）mmol/L。2 组患者的性别、年龄、病程和平均FBG 值等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 组患者中医证候疗效比较 表1 结果显示：治疗3 个月后，研究组的总有效率为89.3%（50/56），对照组为75.0%（42/56），组间比较，研究组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组老年糖尿病肾病患者中医证候疗效比较Table 1 Comparison of efficacy for TCM syndromes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy[例（%）]

2.3 2 组患者治疗前后FBG、2hPG、HbA1c 水平比较 表2 结果显示：治疗前，2 组患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且研究组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组老年糖尿病肾病患者治疗前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）比较Table 2 Comparison of FBG，2hPG and HbA1c between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

表2 2组老年糖尿病肾病患者治疗前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）比较Table 2 Comparison of FBG，2hPG and HbA1c between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组研究组例数（例）56 56 FBG（mmol·L-1）治疗前8.05±0.73 8.11±0.64治疗后6.58±0.98①6.23±0.74①②治疗后5.95±0.61①5.70±0.52①②2hPG（mmol·L-1）治疗前11.51±1.21 11.62±1.30治疗后8.67±0.79①8.38±0.51①②HbA1c（%）治疗前7.21±1.24 7.19±1.32

2.4 2组患者治疗前后肾功能指标比较 表3结果显示：治疗前，2组患者的肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白等肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白量等肾功能指标均较治疗前明显改善（P＜0.05），且研究组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组老年糖尿病肾病患者治疗前后肾功能指标比较Table 3 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

表3 2组老年糖尿病肾病患者治疗前后肾功能指标比较Table 3 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组研究组例数（例）56 56肌酐（μmol·L-1）治疗前86.54±25.76 85.49±27.43治疗后182.54±37.65①155.62±38.43①②治疗后75.32±19.54①68.02±18.25①②尿素氮（mmol·L-1）治疗前8.71±2.51 8.64±2.32治疗后7.52±1.73①6.37±1.88①②24 h尿蛋白（mg·24h-1）治疗前263.15±79.24 275.32±68.82

2.5 2组患者治疗前后血液流变学指标比较 表4结果显示：治疗前，2组患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均较治疗前明显改善（P＜0.05），且研究组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组老年糖尿病肾病患者治疗前后血液流变学指标比较Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，mPa·s）

表4 2组老年糖尿病肾病患者治疗前后血液流变学指标比较Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，mPa·s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组研究组例数（例）56 56全血高切黏度治疗前4.65±0.48 4.57±0.56治疗后2.11±0.46①1.94±0.39①②治疗后4.27±0.38①4.11±0.32①②全血低切黏度治疗前13.41±1.84 13.33±1.95治疗后12.65±1.54①11.32±1.47①②血浆黏度治疗前2.34±0.58 2.39±0.47

2. 6 2 组患者治疗前后血清NLRP3、VEGF 水平比较 表5 结果显示：治疗前，2 组患者血清NLRP3、VEGF 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者血清NLRP3、VEGF水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且研究组的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组老年糖尿病肾病患者治疗前后血清NOD样受体蛋白3（NLRP3）、血管内皮生长因子（VEGF）水平比较Table 5 Comparison of serum NLRP3 and VEGF levels between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，pg·mL-1）

表5 2组老年糖尿病肾病患者治疗前后血清NOD样受体蛋白3（NLRP3）、血管内皮生长因子（VEGF）水平比较Table 5 Comparison of serum NLRP3 and VEGF levels between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，pg·mL-1）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组研究组例数（例）56 56 NLRP3 VEGF治疗后156.33±17.1①109.92±16.8①②治疗前1.08±0.33 1.06±0.29治疗后0.96±0.25①0.87±0.18①②治疗前276.54±34.2 267.62±31.8

2.7 安全性评价 治疗期间，2 组患者均未发生严重不良反应，也均无严重胃肠道不适及过敏反应等情况发生，安全性较好。

3 讨论

糖尿病肾病发病隐匿，是导致终末期肾病的主要原因之一[13]。其主要病理改变为肾间质纤维化，根本原因是肾小管间质的无菌性炎症。研究显示，NOD样受体蛋白3（NLRP3）炎性小体基因表达增加参与了糖尿病肾病的发生发展[14]。糖尿病肾病患者因肾脏丢失蛋白过多，使体内与胆固醇合成的蛋白减少，从而使游离胆固醇增高，体内胆固醇增高会激活体内NLRP3 炎性小体，从而加重机体内炎症反应[15]。同时，高糖也可激活NLRP3炎性小体，促进体内炎症因子产生，使炎症因子聚集在肾间质，长期引起肾间质纤维化[16]。糖尿病肾病患者肾脏局部炎症反应引起肾脏成纤维细胞分泌炎性因子增加并使肾小管上皮细胞分泌促炎因子，同时，成纤维细胞和上皮细胞还能分泌趋化因子，使单核-巨噬细胞和T 细胞聚集在肾间质，并分泌一系列炎症因子。这些炎症因子引起级联反应，使成纤维细胞分泌血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）等因子，导致上皮细胞增生、细胞外基质积聚。同时，高糖也会使肾脏足细胞VEGF表达增加，使血管通透性增加，蛋白尿增多[17]。

现阶段糖尿病肾病的治疗常采用降糖药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、调脂、降压等基础治疗[18]，尚无十分有效的治疗方案，而中药治疗糖尿病肾病有一定的效果。糖尿病在中医学中又名“消渴症”，糖尿病肾病继发于消渴症，故又名“消渴病肾病”[19]。糖尿病肾病主要是因为阴虚燥热，津液亏虚，使气阴两虚，阴阳俱损，脾不固肾，精微渗漏，故常用益气养阴药物治疗；同时，气为血之帅，气滞则血瘀，故常用活血化瘀药物辅之。

滋膵益肾汤中，黄芪补气升阳、固表止汗、利水消肿，芡实补脾祛湿、益肾固精，土茯苓清热解毒、利水渗湿、消肿止痛，葛根升阳止泻，生地黄滋阴润燥、凉血止血，山茱萸补肝益肾、收涩固脱，山药益气健脾、补肾益精，玄参清热凉血、滋阴解毒，泽泻利水渗湿、化浊降脂，红花活血通经、化瘀止痛。诸药合用，共奏滋阴润燥、益气补阳、健脾益肾、活血通络之功效。现代药理研究显示，黄芪中有效成分具有抗氧化、调节免疫、降糖等作用[20]；同时，黄芪还可改善糖尿病肾病的足细胞损伤，以减缓糖尿病肾病的进展[21]。土茯苓有调节机体免疫、降低血糖的作用[22]。中药治疗糖尿病肾病机制复杂，研究其有效成分非常困难，但因其治疗糖尿病肾病的毒性小，不易产生耐药性，并可从多个环节发挥治疗作用，故有较好的应用前景。

本研究结果显示，应用滋膵益肾汤治疗后，研究组患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平均较对照组明显下降，这可能与方中的黄芪、土茯苓等中药有较好的降血糖作用有关；同时，经滋膵益肾汤治疗后，研究组患者的肾功能及24 h 尿蛋白均较对照组明显好转，这可能与方中的生地黄、山茱萸、山药等中药有较好的益肾固精作用，以及黄芪有较好的改善足细胞损伤、减少尿蛋白作用等有关。肾功能损伤患者常因低蛋白血症，导致与凝血因子结合的蛋白减少，凝血功能异常，导致血液黏度增高，低蛋白血症导致的血脂紊乱也可导致动脉粥样硬化，血液流变学异常。本研究中，应用滋膵益肾汤治疗后，研究组患者的血液流变学指标均较对照组明显降低，可能与方中玄参、红花的凉血活血和泽泻的降脂作用等有关。而研究组患者的NLRP3、VEGF水平较对照组明显降低，可能与方中的黄芪、土茯苓等能调节免疫、减轻炎症反应有关。此外，应用滋膵益肾汤治疗后，研究组的中医证候疗效明显优于对照组，可能与方中的中药成分协同作用，共同发挥补气养阴、活血化瘀作用，调节机体内环境，减轻肾组织炎症有关。而应用滋膵益肾汤治疗后患者均无严重不良反应，说明安全性较好。

综上所述，滋膵益肾汤治疗老年糖尿病肾病气阴两虚兼血瘀证患者疗效确切，能够有效降低患者FBG、2hPG、HbA1c 水平，改善肾功能，减少24 h 尿蛋白量，降低血液黏度和体内NLRP3、VEGF水平，值得临床上进一步推广应用。