中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的研究进展

余红雨，杨巧红，刘安康，苏炬坤，柯琦琦

暨南大学护理学院，广东510632

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠脉疾病最严重的表现，其发病率不断攀升，预计到2030年国内急性心肌梗死病人将增加至2 300万例[1]。中青年在罹患急性心肌梗死的病人中占比近30%，并呈逐年上升的趋势[2-3]。医疗技术的进步使得中青年急性心肌梗死病人的死亡率明显降低[4]，但由于中青年人是社会和家庭的主要劳动力，该人群经历急性心肌梗死后的心理社会适应状况值得关注。因此，本研究通过回顾中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的相关研究，综述中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的概念、现状、影响因素和干预方式，以期为加强中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的管理提供参考，从而提高其生活质量。

1 心理社会适应性的概念

心理社会适应性又称心理社会适应能力，是指个体在社会、经济、文化或群体因素发生变化时，尤其当个体面临各种刺激事件时，为满足自身生存需要、发展需求和目标实现原则而做出相应变化的能力[5]。心理社会适应能力直接影响个人的应激耐受程度，是主体在与客体相互融合的过程中能否达成与环境和谐一致、能否维持其身心状况处于俱佳状态的关键因素。提高心理社会适应性的最终目的是使个体在社会生活中，特别是在学习、工作、维持家庭亲密关系和社会人际关系中收获舒适度和满足感。心理社会适应性是衡量病人身心状况恢复的一个重要指标。Derogatis[6]研制的疾病心理社会适应量表(Self-Report Psychosocial Adjustment to Illness Scale，PAIS-SR)在测量不同疾病病人的心理社会适应状态中应用最为广泛，而国内外学者对中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的评估包括但不限于个体患病后的情绪变化、社会与家庭参与水平及重返工作程度等方面。

2 中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性现状

由于中青年人在家庭和社会生活中承担着主要劳动力的角色，被确诊为急性心肌梗死后，被迫陷入了终身与疾病共存的困境，病人不得不承受伴随疾病而来的经济压力、生活压力、家庭压力和社会压力，由此引发了国内外研究者较为广泛的关注。目前，国内研究对于中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的评估各有侧重，但总体多聚焦于与病人心理社会适应不良相关的负性心理情绪和不良社会功能等。王盼盼[7]采用中文版PAIS-SR量表调查了176例中青年急性心肌梗死病人的社会适应水平，其百分制下得分仅为(39.76±17.86)分，表明病人心理社会适应性处于中等偏低水平。夏啸[8]研究发现，近30%的病人在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后存在焦虑和抑郁情绪。周汉京等[9-10]研究显示，病人病后的社会功能缺陷发生率和疾病不确定感皆超过90%。不仅如此，中青年急性心肌梗死病人还存在难以接受疾病、自我苛责和社交弱化、对外界事物缺乏兴趣和关心、角色适应困难等心理社会适应不良表现[7，9]。因此，中青年急性心肌梗死病人存在心理社会适应不良的状况。虽然相当一部分中青年人在罹患急性心肌梗死后表现出较高水平的负性情绪和多样化的心理社会适应不良状态，但仍有部分病人表现出心理社会适应良好。然而，适应不良导致病人无法坚持良好的疾病自我管理以及重返家庭与社会角色，这一定程度上影响了国内外学者的研究偏好，致使目前尚无详尽数据展现中青年急性心肌梗死病人心理社会适应良好的比例，病人适应良好的具体表现仅可从与其患病后体验相关的质性研究中获悉。当一些中青年急性心肌梗死病人自觉身心状态不佳时，会积极寻求专业指导或主动转移其自身注意力，尝试重新融入社交，重拾生活的乐趣[11]。一些病人成功接纳了疾病且将其作为自身生活的一部分，他们甚至从疾病中体会到获益感，认为疾病改变了他们既往不健康的生活方式，密切了他们的家庭关系，帮助他们再度建立了自信[12]。部分病人还可以较好地平衡健康和工作的冲突，他们不再执着于自身收入的高低[7]，而是选择主动降低劳动强度[11]或转变工作环境[13]，以此适应疾病康复需要。尽管质性研究呈现了病人患病后适应良好的真实体验，彰显了医学领域中的人文特性，且更有利于生物-心理-社会医学模式的发展和完善，但针对中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的量性研究不应只关注其适应不良状态。建议丰富关于病人心理社会适应性的混合研究，弥补量性研究中对病人适应良好状态报告不足的空白，提高临床证据来源的多元化、可靠性与准确性。

心理社会适应性是一个动态、可变的指标，与国内关于中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的研究多采用横断面调查不同，国外相关研究对该指标开展了1个月至6年的纵向追踪。波兰的一项研究表明，中青年男性在急性心肌梗死发作后的数天表现出较高水平的负性情绪，这种负性情绪虽于其后1个月、6个月逐渐好转，但仍居于中等水平[14]。荷兰的研究者对1 823例急性心肌梗死病人进行了平均2.1年的随访后发现，该人群常表现出较为显著的绝望和抑郁症状[15]。波兰一项为期更长的调查显示，55.7%的中青年急性心肌梗死病人在病后1个月被报告出中等抑郁症状，这种症状虽在其患病6个月后逐渐减少，但6年后又有增加趋势[16]。国外该类研究的确能为现今国内的临床医疗护理实践提供一定的借鉴意义，但鉴于东西方国家的文化差异，国外的研究结果并不能完全适用于我国病人的实际情况。应加强与之相关的本土化纵向研究，以了解我国病人在社会文化背景下的适应性变化轨迹。此外，国外研究使用的评价指标较为单一，未能完全体现心理社会适应性的内涵，仍需确定多维度测量中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的统一规范化指标。

3 中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性影响因素

3.1 人口学因素

病人的人口学相关资料与其心理社会适应性密切相关。首先，女性中青年急性心肌梗死病人的心理社会适应性较男性差。例如，Xu等[17]发现，女性病人在心肌梗死后1个月的心理压力高于同期男性病人；Petricek等[12]研究证实，病人患病后12个月内未重返工作和重返工作后的辞职现象同样在女性中更频发。其次，年龄也与病人的心理社会适应性密切相关，年龄越大的中青年人不仅在急性心肌梗死发病后数天抑郁水平更高[16]，而且在患病12个月内选择不重返工作岗位的比例更高[18]。再次，病人的经济状况和工作类型也在其适应性状况中扮演着较为重要的作用。Smolderen等[19]研究显示，没有医疗保险的病人抑郁症状发病率更高；Waszkowska等[20]研究表明，心肌梗死发生前从事体力劳动的病人要比从事脑力劳动的病人更加难以重返工作岗位。此外，农村、受教育程度不高或处于单身状态也不利于心理社会适应良好[7，19，21]。上述研究提示，罹患急性心肌梗死的中青年女性、年龄稍长者、经济社会状况较差者、无配偶者的适应性状态值得医疗保健工作者给予重点关注，但仍需进一步验证这一系列因素在何种程度上以何种机制作用于病人的心理社会适应性。

3.2 性格、认知及应对

国内的一项研究发现，中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的不利影响因素是其D型人格(包括消极情感和社交抑制2个维度)，并将其潜在机制解释为：一方面，D型人格病人自身固有的高水平消极情感特质会直接导致其在患病后发生更为显著的情绪困扰；另一方面，D型人格病人患病后的主动社交抑制程度会更加强烈，继而阻碍他们获取外来帮助和获得疾病有关信息，增加心理社会适应不良的易感性[7]。有研究发现，心理社会适应不良的病人往往具有较强的责任心和家庭角色意识[7]。这类病人会为患病后不能继续履行家庭责任感到惋惜、愧疚或担心不已。除了上述个人性格因素，心理社会适应性还与病人的认知及应对有关。国外的一项研究表明，高水平的抑郁持续状态与较为严重的消极认知评价及应对方式有关[16]。此外，尽管病人在经历心肌梗死后急于回归工作岗位未必满足健康状况和工作能力的要求，但重返工作与否却能体现病人应对疾病是否积极。已有研究证实，在中青年急性心肌梗死病人中，患病后继续从事工作者的心理健康水平普遍高于未继续工作者[20]。然而值得注意的是，已有研究对于病人性格、认知及应对是否影响其心理社会适应性的考查较为单一，不仅没有考虑到其他性格特质对适应性的保护作用和作用程度，还仅以积极和消极划分病人的认知和应对情况，却几乎没有提及各类具体应对措施对病人心理社会适应性产生的影响。病人的性格、认知和应对会对中青年急性心肌梗死病人的心理社会适应性产生不可忽视的作用，但这些因素需要进一步划分为更加详细的类别或层次，以此深入探究它们对中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的影响程度以及发挥效应的中介变量。

3.3 疾病与医疗因素

中青年急性心肌梗死病人的合并症数量及类型、既往的心理状态及其发展情况、病人罹患心肌梗死后接受的医疗服务亦会造成其心理社会适应性优劣程度和具体表现的差异。有研究发现，具有多种合并症，如糖尿病、肥胖症、慢性肺部疾病的病人或单一合并糖尿病的病人都是心理社会适应不良的高发对象，前者较无合并症病人更容易出现抑郁症状，但其潜在机制不明，后者较无合并症病人心理社会压力和心绞痛负担显著增加，而心绞痛又会加重其心理受限[19,21]。Murphy等[22]研究表明，病人患病前的抑郁症史是其患病后发生焦虑或抑郁风险的最重要因素。另有研究发现，病人心肌梗死后1年是否重返工作岗位的预测因素分别是其左心室射血分数及其在患病后最初3个月中是否出现严重抑郁症发作[23-24]。此外，张小艳等[25]采用随机法将中青年急性心肌梗死病人分为观察组和对照组，分别给予早期心脏康复护理和常规护理措施，发现对照组病人，即未接受早期心脏康复护理的病人，精神心理状态明显劣于观察组。Kroemeke[16]研究显示，病人的抑郁变化轨迹受心功能状况和用药情况影响。可见，国内外研究者对影响中青年急性心肌梗死病人的疾病和医疗因素所持意见各异，且部分心肌梗死病人往往会合并多种疾病或接受不同的治疗与康复方案，建议将其合并症、心功能的严重程度和所接受疗护方案的种类进行相关危险因素分级，这相较于单纯考虑其中某一因素对病人心理社会适应性的影响或许更为合理。

3.4 心理社会支持

充分的心理社会支持可发挥舒缓压力，直接影响中青年急性心肌梗死病人身心健康和社会功能的作用，同时可降低个体因应激事件产生的焦虑、抑郁情绪；匮乏的心理社会支持和过度的心理社会支持均对病人心理社会适应性产生负面影响。Bucholz等[26-27]认为，病人心肌梗死后焦虑、抑郁情绪的显著发生都与其获得的社会支持水平低下有关。杜若飞等[11]发现，因缺乏同事的关怀和开导，重返工作岗位后的急性心肌梗死病人经常感到自己被孤立于团队工作和社交范围之外，由此出现孤独、自卑等情绪。即使面对困难，病人也只能选择独自忍耐。然而，有研究表明，不恰当的过度支持和过度保护不但不会增加病人的安全感和归属感，而且会对病人的自我照顾、运动锻炼甚至自由活动形成阻碍，令病人心生愧疚感、被束缚感和无用感，加重其心理社会适应不良[7,12]。因此，应格外注意在对病人的适应性进行干预时，不应一味追求强化其心理社会支持，相反，保证支持的质量和有效性才是实施干预时应遵守的准则。

4 中青年急性心肌梗死病人心理社会适应性的干预方式

4.1 认知行为治疗

认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy，CBT)包括认知疗法和行为治疗，因其具有循证基础、结构清晰、短程高效等优点，已成为世界上使用最为广泛的心理治疗方法。Mendes de Leon等[28]将其在8个临床中心招募的2 481例病人随机分为对照组和干预组，分别给予常规护理和基于认知行为治疗的心理社会干预，干预6个月后评估其心理功能、生活满意度及生活质量，发现干预组各项评分均高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。另一项随机对照试验也表明，与接受传统护理的对照组相比，增加认知行为治疗的干预组在疲乏、应对和对未来的信念等心理社会状态方面表现出更为明显的改善[29]。然而，Norlund等[30]研究表明，14周的认知行为治疗未能显著改善病人的抑郁、焦虑水平。

综上所述，认知行为治疗可能在一定程度上有效提高中青年急性心肌梗死病人的心理社会适应性，但现存相关随机对照试验在干预的实施方面存在不一致，加之研究者对心理社会适应性评价指标和干预效果评价时间的选择不尽相同，导致研究结果发生出入。未来需规范化使用其特异性评价工具，并进一步丰富与之相关的多中心、大样本、长期随访研究。

4.2 加强心理社会支持

强化心理社会支持可以提高中青年急性心肌梗死病人的心理社会适应性。刘和平等[31]将急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后病人随机分为干预组和对照组，对照组给予常规健康教育和健康管理，干预组给予更为细致的家属参与式全程化健康管理，干预时间持续1年，干预组出院后3个月、6个月、12个月的心理安适程度皆高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。若中青年急性心肌梗死病人已经成家立业，已婚夫妇则是其家庭关系和家庭社会支持中最持久和最亲密的关系之一。一项随机对照试验表明，将二元应对模式中的夫妻应对慢性病模型应用于冠状动脉支架术后病人，可明显提高其压力积极应对状况，并减少其压力消极应对状况[32]。来自病友的同伴支持也属于病人心理社会支持的范畴。陈黎黎等[33]在针对病人的积极心理干预中融入了其他模范病人的现身说法，内容主要涉及心肌梗死后的住院感受、治疗经历、康复经验以及情绪变化对康复的作用效果等，干预1个月后发现这种赋予朋辈支持的干预方式可明显缓解中青年急性心肌梗死病人患病后的心理应激障碍，促进其心理成长。然而，由于中青年人在社会生产与日常生活中地位特殊，该年龄层次急性心肌梗死病人心理社会支持的来源还可以是其朋友、同事等，但目前针对该群体的疾病管理方案中仅纳入了病人的家人，且部分干预方案缺乏理论模型的指导，需帮助病人建立全方位、科学化的心理社会支持体系，并进一步验证其干预效果。

4.3 其他干预措施

认知行为疗法和支持性疾病管理主要是围绕病人的认知和行为及病人获得的心理社会支持两类影响因素施加干预，现有其他不直接针对影响因素进行干预的研究也被证实可能对中青年急性心肌梗死病人的心理社会适应性有所裨益。房永叶等[34-35]的随机对照研究结果表明，思维导图式心理疏导和基于情绪ABC理论的心理干预均可明显改善病人的焦虑水平及抑郁水平。马骄娜等[36]发现，正念减压训练不仅可有效改善病人的焦虑、抑郁水平，还可显著降低其压力感知水平，提高其重返工作岗位后的社会功能。周颖[37]研究表明，基于聚焦解决模式的护理干预(干预频率每2 d 1次，每次持续20～30 min，共干预3～5次)可明显提高病人坚韧、自强、乐观等心理弹性评分。然而，以上研究未经其他研究者验证。因此，其干预成效有待进一步证实。不仅如此，这些干预方式暂时只能表明其在改善中青年急性心肌梗死病人的不良情绪方面或许具备一定的效果，但其对病人的社会、家庭参与水平及重返工作程度等方面的改善成效却缺乏考查。因此，还需通过丰富样本来源、优化干预设计等方式提高其内部真实性和外部真实性，以便日后推广到其他国家和地区，以此作为病人心理社会适应性的有效干预手段。

5 小结与展望

罹患急性心肌梗死后的中青年人会经历水平较高且表现多样的心理社会适应不良，但仍有部分病人可表现出良好的心理社会适应。中青年急性心肌梗死病人的人口学特征，性格、认知及应对，疾病与医疗因素，所获得的心理社会支持是其心理社会适应性的重要影响因素。未来研究除了需通过已知的中青年急性心肌梗死病人适应性表现尽早识别易感人群，还需要细化各类影响因素的效应机制，尽快使用规范、统一的多维度心理社会适应性评价工具识别风险人群，并进一步追踪其心理社会适应性的变化轨迹，利用质性研究方法探究影响病人心理社会适应性的深层次文化因素，借助人工智能、大数据和云平台等更为高级的信息技术对心理社会适应不良病人施以个体化、科学、持续干预，且维持长期动态监测，注重综合、高效地提高其心理社会适应能力，从而促进病人早日回归家庭与社会，提高其生活质量。