乳腺癌化疗病人Triangle分层分级管理模式的构建与应用研究

凌 瑛，应燕萍，陈莹莹，陈国连，张小芳，黎 明

乳腺癌是全世界女性发病率最高、新增发病人数幅度最快的恶性肿瘤之一[1-2]，我国每年诊断的乳腺癌病例数约占欧盟的一半，与美国的发病人数相近[3]。化疗是乳腺癌病人常用治疗方式之一，其治疗周期长、不良反应多、病人情绪波动大等增加了护理难度。国内常见的乳腺癌病人的健康管理模式有个案管理[4]、整体健康管理[5]等，但这些管理模式因需要耗费大量的人力、物力、财力而推广面小。因此，面对高发病率、护理难度大、人力等各方面的限制，如何利用有限的资源来满足越来越多的乳腺癌病人的需求，成为国内诸多化疗科病房面临的主要问题。国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的发布，重点强调病人的分级诊疗分级护理，国内目前对于住院病人有明确的分级标准，而对于乳腺癌出院病人尚无分级管理标准。我科2019年4月以来，借鉴Kaiser Permanente提出的Triangle慢性疾病分层管理模型以及我国分级护理制度，契合国家分级诊疗的政策导向，构建了乳腺癌病人Triangle分层分级管理模式并应用于临床护理工作，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年9月—2019年9月首次在我科住院的200例女性乳腺癌病人作为研究对象，将2018年9月—2019年3月(Triangle分层分级管理模式实施前)住院的100例病人作为对照组，将2019年4月—2019年9月(Triangle分层分级管理模式实施后)住院的100例病人作为观察组。纳入标准：①年龄18～70岁；②病人意识清楚，一般状况良好，沟通无障碍；③经过影像学及组织病理学检查确诊为乳腺恶性肿瘤；④需要在我科进行化疗，且治疗周期≥6个月；⑤病人自愿参与，并签署知情同意。排除标准：①病人有意识障碍，语言沟通障碍；②病人有神经系统疾病及精神病史。退出标准：①不愿意继续合作，提出退出；②病人转院、死亡，不能继续配合研究。对照组年龄20～70(43.40±11.29)岁，观察组年龄18～70(42.54±10.73)岁，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例

1.2 研究方法

1.2.1 制定乳腺癌化疗病人Triangle分层分级管理标准 参照“Triangle慢性疾病分层管理模型”[6]及分级护理制度[7]，运用德尔菲法建立一套适用于乳腺癌化疗病人的分层分级管理标准，从而确保其出院后的管理工作得到落实。函询问卷包括函询表主体及专家一般资料。参与问卷的20名专家从事肿瘤专科至少5年，包括主任医师4人，副主任医师2人，主任护师7人，副主任护师4人，主管护师3人；学历为博士5人，硕士5人，本科10人。经两轮专家函询后最终制定了乳腺癌化疗病人出院后分层标准及分级护理标准，见表2。该标准专家积极系数为100%，专家权威系数Cr为0.826，第一轮专家咨询指标的协调系数(W)为0.312(χ2=322.035,P<0.01)，第二轮W为0.426(χ2=211.553,P<0.01)。

表2 乳腺癌化疗病人分层标准及分级随访护理内容

1.2.2 干预措施

1.2.2.1 对照组 按肿瘤内科化疗病人护理常规实施护理，出院前对病人进行出院后指导，每周电话随访，利用微信公众平台发布出院后护理注意事项。

1.2.2.2 观察组 采用Triangle分层分级管理模式进行病人出院后随访管理。①病人分层分级：病人出院前责任护士与主治医生沟通，参照已建成的“乳腺癌化疗病人分层标准及分级随访内容”将观察组病人分层分级，填写该病人的“分层分级管理本”，包括随访时间及内容，交由该层级的随访小组，最终将观察组100例病人分为高危层18例，中危层50例，平稳层32例。每层级给予相应级别的随访护理管理，通过医院信息系统(HIS)导出病人一般资料，应用微信群、微信公众号、问卷星等电子信息技术了解病人病情及对病人进行动态评估，并根据病情变化实现各层级随访病人之间无缝转化。②层级随访人员构成：高危层为1名副主任医师、1名主治医师，1名主管护师、1名护师；中危层为1名主治医师、1名主管护师、1名护师、1名护士；低危层为1名主治医师、1名护师、1名护士。每个层级设1名质量控制人员负责质量监控，每周通过查看该层级病人“分层分级管理本”了解随访护理人员是否按时随访，随访内容及病人出现病情变化时是否及时改变其层级，出现问题及时向护士长反馈，由护士长统筹协调。

1.2.3 评价指标 ①乳腺癌化疗病人治疗依从性评分：干预前、干预后3个月、干预后6个月参考治疗依从性量表(TASHP)[8]对两组乳腺癌化疗病人治疗依从性进行评分，满分8分，得分<4分为治疗依从性低，>4分为依从性高。②生活质量评分：参考欧洲癌症研究与治疗架构编制的病人生活质量核心量表对两组病人生活质量进行评分，包括活动能力、健康状况、心理状况、家庭和社会支持、认知状况5个维度，总分10分，得分越高则生活质量越好[9]。③干预效果：比较两组病人化疗3个月后相关并发症发生率、化疗副反应知识知晓率及满意度。

2 结果

表3 两组乳腺癌化疗病人干预前后治疗依从性得分比较 单位：分

表4 两组乳腺癌化疗病人生活质量得分比较 单位：分

表5 两组乳腺癌化疗病人干预效果比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 Triangle分层分级管理模式能提高乳腺癌化疗病人的治疗依从性 本研究结果显示，两组病人干预前治疗依从性得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组病人干预后3个月治疗依从性得分为(6.70±1.07)分，干预后6个月为(6.07±1.22)分，明显高于对照组病人干预后3个月的(4.85±1.85)分及干预后6个月的(4.23±1.83)分，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，可见Triangle分层分级管理模式的应用可以提高乳腺癌化疗病人的治疗依从性。究其原因可能是Triangle分层分级管理模式能根据病人的实际病情给予相应的医疗护理资源，在医护人员的科学指导及监督干预下，让其主动参与出院后的自我管理，遵照医嘱规范自己的健康行为，如日常自我护理方法、出院后的关注重点、出现异常情况及时向医护人员反映等，从而提高病人的依从性。

3.2 Triangle分层分级管理模式能降低乳腺癌化疗病人化疗相关并发症发生率，提高病人生活质量 在Triangle分层分级管理模式下，病人于出院前按照病情分配至相应的层级，院后由随访组成员进行全程随访指导，针对不同病人制订个性化的诊疗护理计划，如病人出现白细胞降低，医生提醒病人及时就医，注射升白细胞的药物，同时护士指导病人日常需注意预防感染等措施；如病人出现上肢淋巴水肿，则由护士指导病人练习淋巴水肿治疗操，必要时进行家访等；因此在医护人员的干预、督促下病人能对已出现或即将出现的化疗相关性并发症做出正确处理。此外，利用该模式的优势，当随访的病人出现病情变化时与医护人员沟通后协调至相应的层级，实现各层级间无缝连接。本研究显示，干预后观察组病人并发症发生率明显低于对照组，观察组病人干预后生活质量总分为(6.28±0.83)分，明显高于对照组的(2.86±0.79)分，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组病人生活质量5个维度得分均明显高于对照组(均P<0.05)。

3.3 Triangle分层分级管理模式能增进病人与家属、病人与医护间的关系，提高护理满意度 本研究结果显示，干预后观察组病人满意度明显高于对照组(P<0.05)，这与病人家属在接受Triangle分层分级管理模式干预后加深了对病人的理解，增加了与病人的积极沟通，进而改善了家庭关系有一定的关系；而在该模式中，相应的层级配比相应的医护人员，在全程的延续性随访中，医护人员时刻关注到病人的健康问题，通过及时、有效的沟通使病人获取更多的信息支持(如乳腺癌康复知识、化疗并发症处理、营养指导等)，满足病人出院后对疾病知识的需求。本研究结果显示，干预后观察组病人化疗副反应知识知晓率明显高于对照组(P<0.05)。

综上所述，将Triangle分层分级管理模式应用于乳腺癌化疗病人，在满足病人出院后健康需求的同时又能使有限的医护资源得到最大化地利用，契合国家分级诊疗政策导向，为乳腺癌病人出院后的延续性护理提供了有效的护理模式。