阶梯式引流新模式在气胸胸腔闭式引流护理中的应用

张 玉

气胸主要是由于支气管内部或肺部组织破裂导致空气进入胸膜腔而引起胸痛、呼吸困难或刺激性咳嗽等症状[1-2]。胸腔闭式引流术是目前治疗气胸的常用术式，与传统引流术相比，这种引流方式不仅能缩小切口，减少术后并发症，而且可减轻病人胸部疼痛，提高病人接受度[3-4]。然而胸腔闭式引流术属于侵入性操作，术后护理不当不仅影响病人治疗效果，而且会引起引流不畅、导管堵塞、切口或胸腔内感染等问题，导致引流失败而需要重新置管，不仅增加病人痛苦，而且增加病人治疗费用[5-7]。阶梯式引流采用分阶段、分步骤的治疗策略将胸腔气体或残留积液引流至体外，以降低胸腔内压，实现持续负压引流，确保胸腔内残留气体或脓液能充分引流。本研究于2019年1月—2020年1月对气胸胸腔闭式引流病人实施阶梯式引流管理，从而有效改善了病人预后，提高了病人治疗满意率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年1月在医院进行胸腔闭式引流治疗的88例气胸病人为研究对象。纳入标准：①经电子计算机断层扫描(CT)或X线确诊；②临床症状表现为胸痛、呼吸困难、胸闷、肩部放射性疼痛、气促、刺激性咳嗽等；③均为外伤性或自发性气胸；④知情同意自愿参与本研究。排除标准：①合并肺部恶性肿瘤或心、肝、肾等严重功能障碍者；②中途转院或放弃治疗者。采用随机数字表法将病人分为观察组与对照组，每组44例。观察组男32例，女12例；年龄18～72(42.2±3.4)岁；其中原发气胸32例，继发性气胸12例。对照组男30例，女14例；年龄18～73(42.8±3.7)岁；其中原发性气胸30例，继发性气胸14例。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均行胸腔闭式引流，即所有病人均取半卧位或坐位，常规铺巾消毒，导管规格为8 mm(24Fr)×360 mm。选择锁骨中线第2肋间隙或第3肋间隙置管，少数合并胸腔积液者在腋下第5肋骨间隙或第6肋骨间隙置管。采用2%利多卡因进行局部麻醉，将穿刺针垂直刺入胸腔回抽，若有气体，经穿刺针送入导丝，退出穿刺针，扩张后沿着导丝置入中心静脉导管至胸腔10～15 cm，拔除导丝，固定导管后采用灭菌水封瓶连接。对照组行持续负压引流并做好引流护理。①连接好导管后嘱咐病人行深呼吸，并指导病人咳嗽，通过咳嗽让胸腔内气体及积液通过胸腔闭式引流管引出，引流10 min后解除胸腔闭式引流管悬吊，嘱咐病人深呼吸或咳嗽，以促进胸腔冲洗液排出。②取合理引流体位：双套管前端略低于胸腔，以便引流，在病人生命体征平稳的前提下取半卧位，每隔1～1.5 h变换1次体位，便于引流。③有效负压吸引：根据引流量、引流物黏稠度调整引流负压，负压值控制在10～20 kPa，负压小易导致引流不畅，负压大会导致周围组织出血。④每天检查置管部位是否存在红肿或疼痛，检查引流管水柱波动幅度、是否通畅、引流量及引流液性质，检查引流管接口是否松动，固定缝线松紧。⑤引流管应留取适当活动度，内外管每周更换1次。病人翻身或活动时需预防导管受压，引流瓶出口处应使用弯曲度理想的不锈钢弹簧，防止引流管打结。

观察组在对照组基础上采用“四步法”阶梯式引流新模式进行干预。第一阶段：经皮穿刺置管引流；第二阶段为持续负压引流；第三阶段为内镜引流；第四阶段为呼吸内科中转至手术室行开胸手术清除坏死组织引流。四阶段递进指证：气胸病人确诊后在CT或B超引导下行第一阶段引流；若病人急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分较第一阶段引流前增加≥3分，序贯器官衰竭评分(SOFA)较第一阶段引流前增加≥2分，水封瓶中有少量气泡逸出，则进行第二阶段引流。若第二阶段引流3 d后病人出现如下症状之一时则进行第三阶段引流，即APACHE Ⅱ评分较第二阶段引流前增加≥3分，SOFA较第二阶段引流前增加≥2分，X线显示气胸未改善且水柱波动为0.588～0.980 kPa。第三阶段引流3 d后病人出现如下症状之一则中转至手术室行胸腔镜手术，即APACHE Ⅱ评分较第三阶段引流前增加≥3分，SOFA较第三阶段引流前增加≥2分，胸部X线能够明确发现肺大疱或出现血气胸。将吸引坏死组织的负压引流管与冲洗液及墙壁负压系统连接，持续负压吸引力为-50～-20 kPa，冲洗液滴速为每分钟40～50滴，每日冲洗液量为每根3 000 mL，冲洗液经输液恒温器加温，温度控制在30～35 ℃。

1.3 观察指标 ①预后情况：记录两组病人水柱显示恢复负压时间、肺复张时间、置管引流时间、伤口愈合时间、住院总时间。②肺功能：比较两组病人第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼气峰流速值(PEF)。③并发症：包括渗血、皮下气肿、切口感染、肺部感染等，比较两组病人并发症发生率。④满意率：采用自拟的病人满意度调查问卷进行评价，问卷共10个条目，每个条目赋值1～4分，总评分>30分为满意。满意率=满意例数/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人预后情况比较 单位：d

表2 两组病人干预前后肺功能比较

表3 两组病人并发症发生情况及满意率比较

3 讨论

气胸是呼吸内科常见疾病，常见于胸膜下肺大疱破裂而导致气体进入胸腔内形成的胸膜腔积气所致[8]。胸腔引流的目的是为了排除胸膜腔积气，促进肺复张。然而对于出血性气胸病人采用气胸胸腔引流模式并不能有效改善病人预后[9-10]。阶梯式引流新模式是基于损伤控制理念提出的微创引流技术，根据病人病情对其实施分阶段序贯式穿刺引流，从而提高病人引流效果，尽量避免开胸手术对病人造成二次创伤[11-13]。本研究对气胸胸腔引流病人实施阶梯式引流新模式，结果显示观察组病人水柱显示恢复负压时间、肺复张时间、置管引流时间、伤口愈合时间、住院总时间均短于对照组(P<0.05)，表明阶梯式引流新模式能有效改善气胸胸腔闭式引流病人预后。这是由于阶梯式引流新模式通过应用APACHE Ⅱ评分、SOFA评分对病人引流后病情进行评估，并根据评估结果判断病人是否需要进行下一阶段引流，使病人能获得精准化治疗，从而提高病人治疗效果，改善病人预后[14-16]。

引起气胸的原因较多，胸腔闭式引流是目前治疗气胸的主要手段，但不同的引流模式对病人预后影响不同[17]。本研究对气胸病人实施阶梯式引流新模式，结果显示干预后观察组病人FEV1、FVC、PEF均高于对照组(P<0.05)，且观察组病人并发症发生率低于对照组(P<0.05)，而治疗满意率高于对照组(P<0.05)，表明阶梯式引流新模式能有效改善气胸胸腔闭式引流病人肺功能，降低病人并发症发生率，改善病人预后。这可能是由于阶梯式引流新模式实施分步引流，能有效控制病人损伤程度，将外科引流对机体造成的损伤降至最低范围[18-19]。另外，通过阶梯式引流新模式能有效降低病人胸腔内压力，促使气体快速排出，有利于肺复张，改善病人呼吸功能[20]。杨艳艳[21]认为过度胸腔闭式引流会导致病人肺部损伤，加重病人病情，不利于病人预后。因此，本研究采用阶梯式引流新模式对病人实施引流管理，根据病人病情判断病人引流时间及是否需要进入下一阶段引流，避免过度引流对病人肺功能造成损伤。

综上所述，阶梯式引流新模式能有效提高气胸病人胸腔闭式引流效果，降低病人引流并发症发生率，改善病人肺功能，提高病人治疗满意率。