长期护理保险护理服务项目的分析与建议

骆冬怡，周 英，邹小芳

第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口为2.64亿人，占总人口的18.70%，其中65岁及以上人口为1.91亿人，占总人口的13.50%，预计2050年前后，60岁以上人口占比将达34.91%[1]。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能老年人将持续增长至2030年的6 168万人以及2050年的9 750万人[2]。可见，在人口老龄化危机日益加剧的背景下，我国老年人的失能风险也在不断增加。加之家庭养老功能的日渐减弱，老年人的失能风险将逐渐由家庭风险转变为社会风险[3-4]。我国《十三五规划纲要》明确提出，“要积极开展应对人口老龄化行动，推进健康中国建设，探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险(以下简称长护险)试点”[5-6]。然而截至目前，我国各试点城市设立的长护险护理服务项目存在较大的差别，为了满足失能老年人的照护需求，我国长护险护理服务项目亟待完善。

我国台湾于1993年进入老龄化社会，2007年实施了《长期照顾十年计划1.0》，2017年启动《长期照顾十年计划2.0》，同年实施《长期照顾服务法》，按照在地老化的目标，构建了以居家、社区护理为主，机构服务为辅的长期护理服务体系，服务项目及服务供给体系较为完善，能较好满足长护险获益者的照护需求。日本相关地区于2000年开始实施以《介护保险法》为基础的介护保险制度(长护险制度)，形成以人为中心的整合式居家及社区养老服务体系，护理服务项目及护理供给能力居世界领先水平，其经验值得借鉴。本研究拟分析我国长护险典型试点城市护理服务项目设置情况，并与我国台湾和日本相关地区长护险服务项目内容进行比较，提出相关建议，为满足服务对象的照护需求，提高其生命质量，完善我国长护险政策提供科学依据[7-8]。

1 长护险护理服务相关政策的分析与比较

1.1 照护服务项目的概况 通过国内试点城市人民政府、医保局及人社局等网站和数据库，搜集长护险我国和日本相关地区介护保险护理服务项目清单，并进行分析和比较。我国大陆长护险各典型试点城市和台湾护理服务项目设置的内容见表1[9-18]。日本相关地区介护保险护理服务项目设立情况见表2[19-22]。我国大陆各试点城市长护险保障对象均包含重度失能人员，部分试点城市包含中度失能人员(如上海、青岛、苏州)，广州和青岛等城市还包含中重度失智人员；各地大多依据人力资源和社会保障部要求，对服务对象提供基本生活照护及与之相关的医疗护理服务项目，各地基本生活照护服务项目和医疗照护服务项目内容相似，但广州市设有专项护理服务项目和设备使用服务项目。我国台湾设有辅具购买、家庭照顾者支持服务、社区预防性照顾服务(电话问安、关怀访视、健康促进)以及预防失能或延缓失能与失智的服务项目等。日本相关地区介护保险护理服务项目的设立，基于提倡自立支援，不仅给予老年人照护，而且积极帮助老年人自理生活，避免失能及加重失能；同时以长者为本，老年人可根据自我喜好，选择多样化的保健医疗服务和福祉服务。一方面我国现存长护险护理服务供给尚不能全面满足长护险服务对象的需求，老年人的疾病多种多样，适合其自身的个性化服务并未得到满足；另一方面服务利用低于服务供给，护理人员能提供的部分服务如医疗护理服务，尚得不到老年人的有效利用[23]。有学者提出，护理服务类型应根据老年人不同需求和自理能力进行分类，力求满足不同自理能力老年人的基本生活、生理、精神和社会需求[24-26]。徐洪燕等[27]研究显示，我国居家护理需求度高，种类多样化，不同人群需求存在差异。有学者提出，现有护理项目设置与需求不匹配，无法提供个性化的护理服务；现有医疗服务项目供给人员界定不清[28-29]。You等[30]提出，服务供给者应明确自己的角色定位及职责，利用自身的能力促使护理服务发挥作用。服务项目应以老年人对服务的实际需求为导向，将政府购买老年服务与满足老年人对老年服务的实际需求相结合，提供针对老年人实际需求的服务项目和内容。

表1 我国大陆典型试点城市与我国台湾长期护理保险护理服务项目

(续表)

表2 日本相关地区长期护理保险护理服务项目

1.2 服务人员的比较 我国大陆长护险各试点城市的照护服务提供人员主要是注册护士和养老护理员，有的地方包括康复治疗师和社工，见表3。其中注册护士和养老护理员与服务对象接触时间最多，上海市有提供医疗照护的养老护理员；广州和青岛的服务提供人员包括康复治疗师(士)；成都和广州明确提出支持亲属或其他指定人员的居家照护服务。我国台湾和日本相关地区的照护服务人员会根据服务对象、服务模式以及服务对象需求的不同而不同，如日本相关地区提供照护服务的人员包括居家介护员(居家护工)、通勤介护员(通勤服务/养老机构护工)和福祉用具专门相谈员等。目前我国照护服务人员学历层次和服务技能水平较低，照护知识不足、专业性不强，且培训方法较简单、没有针对性；还存在医疗护理服务衔接不足的问题。从实际可操作性上来看，在居家护理中，护士上门提供临床护理服务，但由于环境不洁、服务专业性较强、实施难度大，也会增加护理过程中的医疗风险。这在一定程度上制约了长护险护理服务政策的有效落实，不利于整体提高养老服务水平。随着老年人生活水平的不断提高，不仅需要基本的生活照料服务，还需要心理辅导、精神慰藉等更加专业的服务，这对长护险照护人员的水平和培训方法提出了更新、更高的要求[31]。

表3 我国与日本相关地区长期护理保险提供服务人员比较

2 我国长护险服务项目优化的建议

2.1 设置个性化、多元化的照护服务项目，满足服务对象的需求 在服务项目内容上，井坤娟等[32]通过质性研究发现老年人居家养老服务需求中基本医疗、护理和康复的需求最高；张卫红等[33]对开展居家养老服务的社区内726名老年人进行调查，结果显示医疗预防保健服务是81.8%居家老年人最迫切的需求。可以借鉴我国和日本相关地区的护理服务项目，如日本相关地区的介护保险服务项目包括上门康复、医疗/保健机构的机能训练、住宅改造和痴呆症共同生活设施服务[34-35]，我国台湾的辅具购买、租借及住宅无障碍环境改善服务、喘息服务、家庭照顾者支持服务据点(舒缓压力、照顾技巧、心理咨询)、预防失能或延缓失能与失智的服务等[36-37]。广州市的专项护理服务项目根据不同疾病老年人的需求和身体状况增加按需长期护理服务项目、专项护理服务项目如吞咽障碍护理、肢体功能障碍护理、造瘘护理、康复护理等和设备使用服务项目供护理对象根据自己的护理需求进行个性化选择，满足不同护理对象的需求[38-39]。我国大陆地区的照护服务对象仍然以长期处于重度失能状态的参保人员为主，还有很多城市未将失智症老年人纳入保障人群，目前仅青岛和广州将失智症病人纳入其中并且给予个性化的、基于实际需要的服务。护理等级不同，享受的服务项目和待遇给付则不同，从而既能满足不同服务对象的基本需求，又能给予服务对象个性化的服务，避免资源的浪费[40]。

2.2 划分照护服务项目风险等级、照护服务规范化 饶东等[41]指出，对居家场景下的每一个服务项目进行风险评定，为制定相应管控措施提供依据。基本生活照料中的会阴护理、协助喂食或喂水、协助上下楼梯这3个项目为中等风险，医疗护理项目风险均较高。对各个项目的风险水平进行客观评价，划分好服务项目的风险等级，根据服务人员的能力和专业素质不同而提供不同水平的服务，并且制定相应的服务规范和标准以保证服务质量，从而保障服务项目获得者和提供者的安全[42]。应明确服务供给者的角色定位及职责,利用自身的能力促使护理服务发挥作用，如鼻饲、留置尿管等项目应该由谁负责。明确护理服务人员与护理服务类型和项目之间的关系，针对不同服务项目类型建立完善的护理人员准入法律法规，确保护理服务供给的专业性和规范性。针对不同照护等级的失能老年人，设置不同的服务类别和内容侧重。明确医疗照护服务提供人员的准入要求，形成精确、规范的服务标准，提高照护服务水平。

2.3 保障服务项目获得者与提供者的安全 如何在保障不同场景下老年人充分享受长护险护理服务的同时，保证服务获得者与提供者的安全，是长期照护服务体系建设中的重要环节[43]。日本相关地区的长期照护保险制度要求在提供长期照护服务之前，参保人与照护服务机构签订照护服务合同，规定服务的范围与内容、特殊情况的应对措施、服务计划与实施的规范记录，并将长期照护服务专业人才划分为5个等级，每个等级均需取得相应的国家资格认证，提供不同水平的服务[44]。借鉴日本相关地区的经验，从划分好各项目风险水平、制定老年人照护服务项目规范、建设老年人照护人员梯队、完善相应的法律法规等方面着手，进一步完善老年人长期照护模式及保险覆盖服务项目的建设。

3 小结

我国老龄人口快速增长，保障失能老年人的生活质量不仅是我国《十三五规划纲要》中坚持共享发展，着力增进人民福祉，增加公共服务供给的要求，也是实施健康中国战略的客观要求。我国长护险制度的完善，亟须解决护理服务项目、覆盖人群、服务人员等问题。照护服务项目应个性化、多元化，保障人群覆盖更广泛，把失智症老年人纳入其中并且给予个性化的、基于实际需要的服务；明确护理服务人员与护理服务类型和项目之间的关系，针对不同服务项目类型建立完善的护理人员准入法律法规，确保护理服务供给的专业性和规范性；针对不同照护等级的失能老年人，设置不同的服务类别和内容侧重，明确医疗照护服务提供人员的准入要求，形成精确、规范的服务标准，从而规范服务，提高照护服务水平。完善长护险制度，切实提高不同失能程度老年人的健康和生活水平，从而多角度、多方位满足不同自理能力老年人的不同功能层次的需求。