基于Caprini血栓风险模型的分级护理对泌尿系统肿瘤术后下肢深静脉血栓的预防效果及影响因素研究

高健慧，姚 菲，刘艳红，顾晓锋

静脉血栓栓塞症(vein thromboembolism,VTE)是包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary embolism,PE)在内的一组血栓栓塞性疾病。据报道，VTE外科术后发生率达10%～80%，且病死率、复发率高[1]。肿瘤是VTE的高危因素之一，研究发现恶性肿瘤病人发生VTE的风险为普通人群的7倍。纵观国内外VTE的相关调查研究多集中于妇科、骨科、内科、重症监护室(ICU)及老年科病人[2-5]。泌尿系统肿瘤近年来发病率高，2006年国内的一项120例泌尿外科恶性肿瘤根治术病人的随机对照研究中，总体DVT发生率高达28.3%，值得关注。针对VTE的高发病率及致死率，国际上诸多医学组织如美国胸科医师协会(ACCP)给予了高度关注，并制定了评估工具及指南。其中针对个体评估使用最为普遍的是Caprini风险评估模型，其信效度高、在多个国家广泛应用。本研究拟探索基于Caprini风险评估模型制定的分级护理干预同常规护理干预相比，在预防泌尿系统肿瘤根治术后病人DVT发生方面的差异。考虑到同一组护理人员难以完全将两种护理模式截然区分执行，故本研究采用前瞻性、非随机对照的方法，分析两种方法间的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年11月—2018年10月在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科接受肿瘤根治术手术治疗的571例泌尿系统肿瘤病人为研究对象，将2017年11月—2018年4月入组的282例病人设为对照组，将2018年5月—2018年10月入组的289例病人设为干预组。纳入标准：年龄≥18岁；因泌尿系统恶性肿瘤在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科接受肿瘤根治术手术治疗；手术时间超过1.5 h，包括肾癌根治术、肾部分切除术、膀胱癌根治术、前列腺癌根治术的病人；签署知情同意书自愿参加本项目的病人。排除标准：经尿道电切术病人；泌尿系统非恶性肿瘤切除术病人；手术时间<1.5 h的病人；阴茎、阴囊Paget′s切除术等住院时间<2 d者；术前确诊为下肢DVT形成的病人。

1.2 预防方案 对照组给予常规血栓预防护理，即抗血栓袜+健康宣教。包括协助病人测量腿围、购买合适大小的血栓袜，指导病人正确穿戴血栓袜，每日三班评估病人血栓袜周围皮肤血液循环情况，指导病人及家属学习DVT相关知识。干预组由经培训的护士于术后1 d根据Caprini血栓风险评估模型对病人评分并分级，根据模型分级类型(低危、中危、高危、极高危)分别给予不同级别的血栓预防护理措施。

护理干预措施包括早期下肢功能操制定及视频拍摄、制作发放下肢深静脉血栓宣教册、护士知识及下肢功能操技能培训考核。根据2016年美国胸科医师学会抗凝及预防血栓指南[6]，基于Caprini血栓模型制定预防护理原则为低危者给予早期活动；中危者给予早期活动+物理预防；高危、极高危者给予早期活动+物理预防+低分子肝素(出血高危人群给予早期活动+物理预防)。早期活动包括术后6 h后尽早下床活动。物理预防采用本研究制定的下肢功能操：病人术后回病房，护士指导家属用小枕垫高病人的脚后跟，使病人小腿悬空，与床面形成20°～30°，促进静脉血液回流；指导家属观看微信公众号中的下肢功能锻炼操，帮助病人进行被动双侧脚踝的屈伸运动、双侧脚踝的旋转运动、双侧大小腿肌肉的环形按摩、双侧小腿肌肉的交替拍打、双侧足部的背屈和跖屈、双脚内外侧旋转，每项每小时双侧各运动10次。双侧大小腿肌肉的环形按摩及交替拍打，用单手掌沿小腿自下而上环形按摩并轻捏腓肠肌、股二头肌、股四头肌，双手指腹相对交替轻拍腓肠肌及比目鱼肌，每侧肢体持续5 min，每小时双侧按摩12次。病人麻醉反应消失后，责任护士协助可翻身病人每隔2 h翻身1次，指导病人深呼吸10次，进行主动下肢功能锻炼及腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练。每次每个动作保持收缩状态5 s，放松5 s，每小时双侧足部、肌肉锻炼至少10次，分别在晨起、上午、下午及睡前指导病人进行。病人活动均在接受过统一培训的护士协助和指导下完成。责任护士主动白天在每小时的巡视病房过程中主动询问病人功能锻炼的效果，晚间则由帮班护士询问，未做或者没有达标的病人询问原因并记录。低分子肝素采用速碧林皮下注射，术后常规每日使用1支，连续使用3～5 d。

1.3 研究工具 一般资料调查表：调查病人的一般资料，包括年龄、体质指数(BMI)、性别、诊断、高血压、高血脂、糖尿病、血型。Caprini血栓风险评估量表：根据不同危险因素对VTE的发生风险进行评估，危险因素分别赋值1～5分。按总得分情况分为4组，低危(0～1分)，中危(2分)，高危(3～4分)，极高危(≥5分)。有研究对密歇根8 216例普外和血管外科手术病人进行研究，结果显示Caprini风险水平与VTE的发生呈明显相关[RR=1.9,95%CI(1.3,2.6),P<0.01][7]。中文版Caprini量表ROC曲线下的面积为0.774[95%CI(0.746，0.802)]，截断点为2时，风险评估工具的灵敏度、特异度分别为75.14%、65.86%，阳性预测值和阴性预测值分别为68.76%、72.60%[1]。一般资料调查表及Caprini血栓风险评估量表由经过培训的责任制护士于术前、术后1 d填写。

1.4 结局指标 以术后1周病人双下肢多普勒超声(B超)检查结果为DVT发生的诊断标准。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据处理和分析，不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位间距M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数检验。影响因素研究采用单因素分析与Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 2017年11月—2018年10月于复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科行手术治疗的病人共645例，符合本临床研究入组条件的病人共571例，其中2017年11月—2018年4月行手术病人接受常规护理，为对照组(282例)，2018年5月—2018年10月行手术病人接受基于Caprini风险评估模型制定的分级护理干预，为干预组(289例)。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较(n=571)

2.2 两组病人术后下肢B超结果比较 571例泌尿系统肿瘤术后病人1周内DVT发生3例，发生率为0.53%。两组病人术后1周内DVT发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。下肢B超报告的血流缓慢发生率，干预组低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人术后1周下肢B超结果比较 单位：例(%)

2.3 泌尿系统肿瘤病人术后下肢血流缓慢的影响因素分析 571例泌尿系统肿瘤病人排除3例发生DVT，得到血流缓慢组病人14例，非血流缓慢组病人554例。单因素分析结果显示，术前Caprini得分是术后下肢深静脉血流缓慢发生的影响因素(P<0.05)。见表3。根据单因素分析结果及临床经验，将年龄、术前Caprini得分、术后D-二聚体纳入Logistic回归模型中，最终仅术前Caprini得分、手术类型进入模型，见表4、表5。术前Caprini得分[OR=1.567,95%CI(1.141,2.151),P=0.005]说明术前Caprini得分越高，发生下肢血流缓慢的概率也越高。手术类型中第5个哑变量[OR=13.824,95%CI(1.302,146.742),P=0.029]提示肾上腺、腹膜后淋巴结清扫术与前列腺癌根治术病人相比，发生下肢血流缓慢的概率要高。

表3 泌尿系统肿瘤病人术后下肢血流缓慢的单因素分析

表4 自变量赋值说明

表5 影响泌尿系统肿瘤术后病人下肢血流缓慢的多因素Logistic回归分析

2.4 泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生的危险因素分析

2.4.1 术前术后Caprini评分对泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生的影响 本研究571例病人仅3例术后1周发生DVT，该3例病人术前Caprini血栓分级为高危、极高危，术后均为极高危。本研究中术前绝大部分病人(79.16%)Caprini分级为高危、极高危风险，术后均是极高危风险，而术后1周内实际DVT发生率仅为0.53%，提示该方法不能区分出拟手术的泌尿外科肿瘤病人中术后发生DVT的高风险人群。见表6。

表6 术前术后Caprini评分对泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生的影响

2.4.2 泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生的单因素分析 进一步分析泌尿肿瘤病人DVT的高危因素，非参数及χ2检验显示，术后D-二聚体、诊断、手术类型、输血及术后低分子肝素是泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生的影响因素(P<0.05)，见表7。

表7 泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生的单因素分析

2.4.3 泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生影响因素的Logistic回归分析 根据非参数、χ2检验结果及临床经验，将年龄、术前及术后D-二聚体、Caprini得分、诊断、术中体位、输血、出血量、术后低分子肝素纳入Logistic回归模型中，最终仅术中出血量、术后低分子肝素进入模型。术中出血量有统计意义，说明术中出血量越多，发生DVT的概率越高。术后使用低分子肝素有统计意义，说明术后使用低分子肝素注射的病人与未使用低分子肝素注射病人比较，发生DVT的概率要高。见表8。

表8 泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 泌尿系统肿瘤病人术后下肢DVT发生率低 本研究中泌尿系统肿瘤病人术后1周内DVT发生率为0.5%，与国内外部分研究结果一致，低于国内诸多研究。国内指南中，根治性前列腺癌病人围术期VTE发生率约为0.5%[6]，国外泌尿外科术后VTE的发生率为0.7%～1.2%[7]。邱天等[8]研究显示，血管外科住院的DVT病人中泌尿外科病人发病率约为0.94%。截石位泌尿外科手术病人，如经尿道膀胱/前列腺电切术，术后10 d内DVT发生率为6.2%[9]。年龄≥35岁的经皮肾镜手术、经尿道前列腺电切术住院病人DVT发生率为12%[10]。泌尿外科非肿瘤腹腔镜手术病人术后10 d内DVT发生率高达20%[11]。可能原因是，本研究中所有病人均使用抗血栓弹力袜，能降低术后DVT的发生率，且研究排除了经尿道前列腺电切术的病人，可能DVT发生率较低。国外证据显示，抗血栓弹力袜对于改善血流速度有效[12]。泌尿外科术后病人使用弹力绷带[13]，干预组DVT发生率仅为1.45%。于书卿等[14]对神经系统肿瘤病人使用循序加压弹力袜预防术后DVT形成，试验组中DVT发生率为3%，对照组为26%。侯黎莉等[15]研究显示，术后使用医用弹力袜能改变老年胃肠道恶性肿瘤病人的部分血流变学指标，降低全血黏度和血浆黏度,增加血流速度,从而有效降低DVT的发病率。

3.2 基于Caprini分级的护理干预可改善病人术后下肢血流缓慢 本研究中，基于Caprini血栓量表的分级护理干预无法改善病人术后DVT的发生，但可改善病人术后下肢深静脉血流缓慢。Palamone等[16]采用每小时10次结构化的足部锻炼(足部背屈和跖屈、脚外侧和内侧旋转)结合压力装置和压力袜、个体化药物抗凝预防神经外科ICU病人的DVT形成，干预组与常规护理的对照组DVT的发生率比较差异无统计学意义，与本研究结果相同，但研究期间发生DVT者足部锻炼运动的依从率显著低于未发生DVT的病人(38.7%<58.4%)。国内对400例泌尿外科老年病人术后DVT护理预防研究显示，干预组中1例股静脉血流淤滞、1例腘静脉血流淤滞，其余均为血流通畅;对照组中5例股静脉血流淤滞，3例腘静脉血流淤滞，1例左侧股浅静脉血栓，2例腘静脉血栓，两组超声检查结果比较差异有统计学意义(P<0.05)[17]。可见，护理干预可改善下肢深静脉血流情况，对DVT的发生无显著作用，但根据血栓形成原理，血流缓慢是发生血栓的重要原因，若是能够改善血流缓慢，可能间接改善DVT的发生。本研究在穿戴弹力袜的情况下，结合较高强度频繁的主被动足、踝关节运动促进了足底和背屈增加静脉回流并降低腿部静脉血液积聚的风险，因此可能改善了下肢深静脉血流缓慢情况。

然而，国内一些研究也显示，护理干预可显著降低VTE或DVT的发生率。石莹等[18]对ICU病人使用基于Caprini模型的分级干预，给予双下肢间歇充气加压泵联合皮下注射低分子肝素，住院期间VTE发生率干预组较对照组明显降低(1.02% VS 2.70%)。李春霞等[19]对脑出血术后病人，给予术后2 h开始抬高小腿、足踝主被动运动，腓肠肌、股二头肌等下肢肌肉的等长收缩运动配合深呼吸训练，15～20/min，每个动作重复20次，术后DVT发生率干预组显著低于对照组(2% VS 16%)，且干预组股静脉血流速度明显高于对照组。可能原因是其干预的病人群体如脑出血术后病人为血栓高发人群，其次研究中给予了间歇充气加压泵联合低分子肝素，其干预效果要优于本研究中的下肢主被动锻炼。

3.3 泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生的危险因素 术中出血量是泌尿肿瘤病人术后DVT发生的危险因素。国内对腹腔镜手术病人术后发生DVT进行回顾性分析，术中出血量≥400 mL为病人术中深静脉血栓形成的影响因素[20]，与本研究一致。脊柱骨科术后[21]病人中单因素分析显示DVT组术中出血量高于非DVT组(P<0.05)。妇科子宫内膜癌术后[22]、盆腔术后[23]病人中均证实术中出血量是DVT发生的危险因素。术后低分子肝素对血栓的影响争议较多，有学者认为是一种保护因素[24]，也有学者不建议术后使用，会增加伤口渗出等出血风险[25]。本研究结果显示，术后低分子肝素也是泌尿肿瘤病人DVT发生的危险因素，可能为一种关联偏倚，由于医生高度怀疑该病人术后DVT风险较高，可能形成血栓，因此预防性地给予其使用低分子肝素，该类病人均为血栓高危病人，其发生血流缓慢的比例也较高。

Caprini模型为ACCP指南中推荐使用的血栓评估工具，其赋值精细，多项研究证实其可更好地鉴别VTE病人[26-29]。国内学者认为Caprini模型更适合我国外科病人的VTE风险评估[6]，本研究中也显示术前Caprini得分可较好地预测泌尿系统肿瘤外科病人术后下肢血流缓慢的发生。本研究中，腹膜后淋巴结清扫、肾上腺肿瘤等根治术相较于前列腺癌根治术，发生血流缓慢的可能性更高，可能原因是这些手术多为开放性手术，手术时间长，易导致静脉损伤，导致DVT形成。Virehow提出DVT形成的三大因素为静脉损伤、血流滞缓和血液高凝状态，静脉损伤加全身麻醉导致的血流滞缓，可能是血流缓慢的原因。

3.4 Caprini量表在肿瘤病人中的高危临界值需进一步分层 本研究中绝大部分病人Caprini分级均处于高危及极高危等级，无法更好地辨别真正可能发生血栓的人群，对部分病人可能预测过度。Xu等[30]对2 127例癌症外科术后入ICU的病人给予Caprini量表风险评估发现，99.5%病人处于极高危，所有发生VTE的病人均处于极高危，与本研究一致；研究统计进一步分层显示Caprini得分高于10分病人比5～6分，7～8分，9～10分病人更易发生VTE，且提出Caprini得分>10分的病人比5～6分的病人更需要药物及物理的双重预防。徐瑞娟等[31]研究认为，Caprini评分对静脉血栓高危人群有一定的识别能力，当临界分值定为8.5时，对血栓发生的识别有最好的敏感性(0.86)和特异性(0.74)。

4 不足与创新

本研究创新性为前瞻性研究且样本量大，根据Caprini血栓风险等级设计相应护理措施。不足在于，临床研究的限制性及伦理考虑，只能进行非同期的非随机对照研究，混杂因素较多，由于病人多为外地病人，再次入院复查率低，因此DVT发生仅能追溯至术后1周，未发现基于Caprini分级护理对泌尿系统肿瘤病人术后DVT发生的预防效果，仅发现Caprini分级护理可减少泌尿系统肿瘤病人术后下肢血流缓慢的发生。虽对发生DVT的病人进行回归分析，但得出的影响因素OR值较大，主要因为其置信区间过大，可能的原因为术后发生DVT的病人例数太少，导致结果不稳定。