对比经肛全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的疗效：一项多中心Ⅲ期随机临床研究（TaLaR研究）方案

评论者：马志明（吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科，吉林长春，130021；E-mail：mazhiming@jlu.edu.cn）

背景：全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是治疗直肠癌的标准术式。经肛全直肠系膜切除术（trans-anal total mesorectal excision，taTME）是治疗低位直肠癌的新术式。既往研究表明，与经腹手术相比，taTME应用于低位直肠癌患者可提供更高质量的手术标本，但其长期疗效仍需进一步观察。因此，我们设计了这个非劣效性临床研究（TaLaR研究），比较taTME与腹腔镜全直肠系膜切除术（laparoscopic total mesorectal excision，lapTME）治疗直肠癌的短期和长期效果。

方法：TaLaR研究是一项多中心Ⅲ期随机对照研究。研究对象为经MRI成像、直肠指诊或结肠镜检查诊断为位于腹膜返折以下的直肠癌，若肿瘤分期≤cT3N2则直接手术，若肿瘤分期＞cT3N2则先行新辅助治疗。通过计算，本研究需纳入1 114例患者（每组557例）。纳入患者被随机分配到taTME或lapTME组。本研究的主要终点指标为3年无病生存率（DFS）和5年总生存率（OS）。次要终点指标包括手术标本质量、围手术期结果、骨盆和肛门功能以及生活质量。

结论：TaLaR研究将阐明taTME是否可以达到与lapTME相似的肿瘤学结果，以及是否可改善直肠癌患者的手术标本质量及恢复情况。

【评论】经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）作为一种“自下而上”的手术方法，从理论上讲有利于克服直肠癌手术的一些技术难题。但是目前缺乏关于taTME治疗直肠癌的疗效的高质量证据，不同中心报道的系列研究结果也存在争议，大部分研究均为小样本量研究。GRECCAR 11研究以及COLOR Ⅲ期研究，尚处于入组阶段，且上述研究基于多个国家的多个中心，其研究结果并不一定完全可推至我国的患者。

Roodbeen等[1]最近发表的研究，旨在探讨taTME术后中期肿瘤学结果，研究中69%的受试者接受了新辅助治疗，术后中位随访时间为25.5个月，2年局部复发率为3.3%，3年局部复发率为4.4%；2年无病生存率（DFS）及总生存率（OS）分别为81.6%、95.3%，3年DFS及OS分别为77.6%、93.4%，该研究在2年的随访中显示了非常好的中期结果。de Lacy等[2]报告了一项近期的多中心队列研究的结果，该研究比较了taTME与lapTME治疗局部进展期直肠癌的3年肿瘤学结果，是目前已发表的针对中期治疗结果最大的队列研究。该研究表明，taTME组的3年DFS显著高于lapTME组（74.3%vs.68.6%）；而两组患者在3年OS方面差异无统计学意义。需要说明的是，虽然病例资料是通过前瞻性数据库获得的，但是研究本身仍为回顾性的设计。来自西班牙的一项前瞻性多中心研究，是当前质量较高的一项研究[3]，研究的次要终点指标是评估术后进展，局部和远处复发率以及2年DFS和OS。研究中68%的受试者接受了术前新辅助治疗，研究报告的2年DFS和OS分别为88%和95%。研究提示了taTME术后中期肿瘤安全性和2年随访的积极结果。关于taTME术后长期肿瘤学结果，较为著名的是荷兰学者Hol等[4]的研究，他们的研究提示taTME术后患者3年DFS为92%，5年DFS为81%；3年OS为83.6%，5年OS为77.3%。最近，一项来自德国的单中心研究，提供了关于taTME长期肿瘤学结果的证据[5]，该研究纳入了经过taTME的结构化培训并获得了认证的单中心实施的100例taTME的数据，研究报告的3年OS为82.9%，3年DFS为75.7%，3年无局部复发生存率为81.9%，与荷兰研究的结果较为一致。

由我国研究者主导的TaLaR研究的设计与开展，体现了中国研究者对于国际性taTME研究的不断探索与积极参与，有助于规范与监督我国taTME的开展，期待TaLaR研究能为国际taTME研究贡献中国证据，并为适用于我国直肠癌患者特定人群的相关指南的制定提供高质量的证据，使更大的潜在人群获益。