根治性手术与短程放疗后行经肛门内镜显微手术（TEM）保留器官治疗早期直肠癌（TREC）：一项随机、开放标签的可行性研究

评论者：佟伟华（吉林大学第一医院胃结直肠外科，吉林长春，130021，E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

背景：基于全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的根治性手术可能不是早期直肠癌的最佳一线治疗。选择性TME保留器官的策略可以减少治疗的不良反应，又不会显著影响肿瘤结果。该临床随机研究通过与TME比较，探讨器官保留策略的可行性。

方法：TREC是一项在英国21个三级转诊中心进行的随机、开放标签的可行性研究。符合条件的受试者年龄≥18岁，分期为T2期或更早，最大直径不超过30 mm；排除淋巴结受累或转移的患者。患者按计算机随机分配（1:1）接受短程放疗保留器官，8～10周后行经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或TME术。当TEM标本组织病理学特征提示局部复发风险增加时，患者被考虑计划早期转为TME。一项非随机前瞻性登记收集了认为不适合随机化的患者，因为每例患者都是按临床指征治疗的。主要终点为12、18和24个月的累积随机分组。次要结局为应用欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）QLQ C30和CR29量表对意向治疗人群的安全性、有效性和健康相关生活质量进行了评价。该研究已在ISRCTN注册中心注册，ISRCTN14422743。

结果：2012年2月22日至2014年12月19日期间，55例患者随机分配到15家医院，分为器官保留组（27例）和根治手术组（28例）。累积至12个月时有18例患者被随机分配成功，18个月时有31例，24个月时有39例。首次治疗后30天内无患者死亡，但1例被随机分配到器官保留组的患者在转为TME术后出现吻合口漏，并在6个月内死亡。27例被随机分配到器官保留组的患者中有8例（30%）转为TME术。器官保留组的患者中有4例（15%）出现严重不良事件，TME组的患者中有11例（39%）出现严重不良事件（P=0.04，χ2检验）。与器官保留相关的严重不良事件最常见的是TEM术后的直肠出血或疼痛（有3例报道）。根治性TME的内科和外科相关并发症包括吻合口漏（2例）、肾损伤（2例）、心脏骤停（1例）和肺炎（2例）。器官保留组患者中16例（59%）患者组织病理学特征提示肿瘤复发的风险增加，TME组为24例（86%）（P=0.03，χ2检验）。器官保留组中有8例（30%）对放疗达到完全应答。连续随访36个月发现：与TME组患者相比，器官保留组患者的肠道毒性反应、生活质量和功能评分在多个项目上都有改善。非随机登记纳入61例器官保留和7例接受根治性手术的患者。进行器官保留的非随机化患者比随机化患者年龄更大，更有可能出现危及生命的并发症。61例非随机分组接受器官保留治疗患者中有10例（16%），而7例TME组患者中有1例（14%）发生了严重不良事件。在61例接受器官保留策略的非随机患者中，24例（39%）存在高危组织病理学特征，25例（41%）获得了完全缓解。总的来说，27例随机患者中19例（70%）和61例非随机患者中56例（92%）实现了器官保留策略。

结论：短程放疗后行TEM可达到较高水平的器官保留，并发症发生率相对较低，并能改善生活质量。这些数据支持对因短期风险而不适合初次TME的患者进行器官保留，并支持对适合TME的患者进行短期放疗以实现器官保留的进一步评估。需要进行更大规模的随机研究，如正在进行的STAR-TREC研究，以更精确地确定不同器官保留治疗方案后的肿瘤结果。

【评论】TME[1]使直肠癌手术后复发率明显降低，但术后患者排粪功能障碍或者需要经结肠造口排粪，明显降低了生活质量。随着TNT[2]及Watch&Wait[3]等临床策略的应用，部分直肠癌患者避免了进行根治性手术切除直肠，最大程度地保留直肠器官功能。针对于保留器官功能的直肠癌治疗相关临床研究包括往期介绍的GRECCAR2和APRA、STARTREC[4-6]等，主要纳入T2期和T3期的肿瘤。本研究TREC关注的是T2期及更早期的肿瘤，从研究的结果看，在短程放疗后30%患者达到了完全缓解，在随机分配组有70%患者达到了保留直肠的目的，非随机组有92%达到了保留直肠的目的。该研究保留器官组应用了TEM行局部切除，手术相关并发症主要是直肠出血和疼痛，可见对于短程放疗后行直肠部分切除是安全的，但是保留器官组中转TME手术患者及TME组均有吻合口漏病例出现，吻合口漏是TME的严重并发症，TME组较保留器官组的严重并发症发生率明显偏高。随访结果证明在多个方面的生活质量问卷等均提示保留器官组优于TME组。

该研究提示对于T2期及更早期的肿瘤可以采取保留器官策略进行治疗，但是治疗的策略是采取TNT还是短程放疗后局部切除，尚需要进一步的大样本临床研究提供证据。该研究中应用TEM完成局部切除，但TEM应用直径4 cm硬质肛门镜，容易造成手术后肛门短期内失禁和疼痛，可以考虑应用TAMIS（Transanal Minimally Invasive Surgery）等手术方式既减少对肛门括约肌的影响又能够利用现有的腹腔镜设备完成手术。