心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人无创正压辅助通气应用效果的Meta分析

梁桂兴，曹 茁，欧爱华，黄楚君，许银姬，丁美祝

广东省中医院，广东 510120

无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)作为机械通气技术的重要进步之一，已成为临床一线的无创通气支持方式[1]。随着临床应用的深入及技术的发展，NPPV 逐步从治疗急性呼吸衰竭拓展到稳定期的应用，尤其在慢性阻塞性肺疾病中的应用，并成为临床应用和研究的热点[2-3]。2019年的慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)指南中提到无创通气应作为慢性阻塞性肺疾病病人发生急性呼吸衰竭时的首选通气方式(证据级别 A)，但呼吸机应用过程中仍存在病人不依从的情况，导致提前终止NPPV 治疗，治疗效果不理想[4-5]。因此，在无创正压通气治疗过程中，配合科学的心理干预对提高病人的依从性，促进康复具有重要意义。心理干预是护士通过心理护理、认知行为、支持疗法等方式和途径，积极影响和改善病人恐惧情绪，减少无创呼吸机使用所产生的不适感，促进病人自身康复，进而提高生活质量的途径。近年来，国内外护理人员为改善病人应用无创正压通气的不良情绪，提高病人使用依从性，积极控制病情和改善预后，逐渐开展心理干预的相关研究。本研究以循证为基础，运用Meta分析的方法综合评价心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人应用无创正压通气依从性的影响，为临床护理实践提供证据支持及参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中文数据库如万方数据库(WanFang Database)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)以及外文数据库the Cochrance Library、EMbase、PubMed、Web of Science。本研究由2名研究人员检索公开发表的中文、英文随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)，剔除未公开出版的灰色文献，检索时间为建库至2020年7月1日。

检索方式采用主题词和自由词相结合的方式，中文检索式为：(((依从性)AND((无创通气)OR (无创呼吸机)) OR 无创辅助通气))) AND ((慢性阻塞性肺疾病) OR COPD))；英文检索式为：(((adherence[All Fields])) OR (compliance)[All Fields])) AND ((((noninvasive positive pressure ventilation[All Fields]) OR (NPPV)) OR (NIV)) OR (NIPPV)) AND ((chronic obstructive pulmonary disease[All Fields]) OR (COPD))。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为RCT；②研究对象为患有慢性阻塞性肺疾病且使用无创辅助通气的病人；③干预措施，即试验组采用心理干预，包括全程的心理评估、心理指导、护患沟通、健康教育和家庭情感支持，对照组采用无创辅助通气，包括健康教育、舒适度护理、呼吸道护理、呼吸机护理、营养支持、消化道护理、肺康复护理计划、并发症护理等对症护理相关内容等；④结局指标，包括住院病人对无创辅助通气的依从性、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)值。

排除标准：①重复发表的文献；②综述、经验总结、个案报道类文献；③质量较差的文献；④报道数据不完整或无法应用的文献。

1.3 筛选与资料提取

根据研究目的及纳入标准，由2名评价者独立筛选检索后的文献标题及摘要，对初步纳入的文献阅读全文并提取资料，如遇分歧，由评价者讨论或咨询第3方研究人员。提取资料主要包括纳入文献的基本信息、研究对象基本特征、样本量大小、干预措施、结局指标及结论等。

1.4 质量评价

按照Cochrane评价手册评价标准对纳入文献的质量进行独立评价及分级。评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究对象及治疗方案执行者实施盲法、盲法评估、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源，每项以“低风险”“不清楚”“高风险”进行评价。完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的风险较低，其质量为A级；部分满足上述标准，发生偏倚的风险为中度，其质量为B级；完全不满足上述标准，发生偏倚的风险较高，其质量为C级，予以剔除。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类资料采用相对危险度(RR)，连续性资料采用加权均方差(MD)分析效应量，各效应量均以95%置信区间(CI)表示。在异质性检验中，采用P值和I2值统计量来判断异质性大小。首先，通过检验确定各研究间异质性，若P≥0.1且I2≤50%时则各研究间异质性较小，使用固定效应模型；若P<0.1且I2>50%时则研究间异质性较大且结果无临床异质性，选择随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献976篇，其中，中文文献548篇，英文文献428篇，阅读题目剔除重复发表文献381篇，阅读摘要，排除与主题无关、Meta分析、综述、专家意见的文献405篇。进一步阅读全文，排除干预措施不明确、无结局指标和结局指标不符合的文献179篇，最终纳入文献11篇[6-16]，定性文献0篇、定量文献11篇均为RCT研究。详见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

9篇文献[6-10，12，14-16]报道了随机分组，其中3篇文献[6，15-16]提出采用随机数字表产生随机序列。所有研究均未提及盲法的实施，均未见病例脱落情况报道，结果数据完整。所有研究均未涉及选择性报告及其他偏倚。纳入文献的偏倚风险总结图和比例图详见图2、图3。

图2 文献偏倚风险比例图

图3 文献偏倚风险总结图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人无创辅助通气依从性效果的影响

11项研究[6-16]报道了心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人应用无创辅助通气依从性效果的影响，其中试验组480例，对照组488例，对依从性结果进行异质性检验，P=0.60，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果两组差异有统计学意义[OR=2.84，95% CI(2.17，3.72)，P<0.000 01]，可以认为实施综合心理干预能够有效提高慢性阻塞性肺疾病病人无创辅助通气依从性。详见图4。

图4 心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人应用无创辅助通气依从性影响的森林图

2.4.2 心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人应用无创辅助通气后PaCO2的影响

4项研究[7，10，15-16]报道了治疗后PaCO2变化，对其结果进行异质性检验，各研究结果间异质性较大(P<0.000 01，I2=95%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组PaCO2降低效果优于对照组[MD=-8.17，95%CI(-12.32，-4.02)，P=0.000 1]，详见图5。逐一剔除纳入文献进行敏感性分析，剔除任何1篇文献后结果未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。

图5 心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人应用无创辅助通气后PaCO2影响的森林图

2.4.3 心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人应用无创辅助通气PaO2的影响

3项研究[10，15-16]报道了治疗后PaO2变化，对其结果进行异质性检验，各研究结果间异质性较小(P=0.16，I2=46%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组PaO2升高效果优于对照组[MD=4.09，95%CI(3.98，4.19)，P<0.000 01]，详见图6。逐一剔除纳入文献进行敏感性分析，剔除任何 1 篇文献后结果未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。

图6 心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人应用无创辅助通气后PaO2影响的森林图

2.4.4 发表偏倚

小样本所得离散度较大，处于漏斗图底部，相应大样本离散度较小，处于顶部。以心理干预对慢性阻塞性肺疾病病人无创辅助通气依从性效果的影响进行发表偏倚检验，左右不对称，尤其是右侧下方有2个小样本，提示可能存在发表偏倚。详见图7。

图7 依从性效果漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入文献均为中文文种，9篇文献[6-10，12，14-16]报道了随机分组，因干预措施的特殊性，全部文献未报道盲法的实施。纳入文献质量整体偏低，部分文献对照组常规护理措施不明确。研究所用结局指标简单，仅有4篇文献[7，10，15-16]报道了血气分析指标变化。建议后续临床开展客观、双盲的相关研究。

3.2 心理干预能提高慢性阻塞性肺疾病病人应用无创辅助通气依从性

慢性阻塞性肺疾病病人因肺部感染及呼吸肌疲劳等导致病情急性恶化，造成严重缺氧及二氧化碳潴留，并发Ⅱ型呼吸衰竭，应用无创呼吸机治疗有利于改善其症状，促进疾病良好转归[17]。科学的综合心理干预对提高慢性阻塞性肺疾病病人应用无创辅助通气依从性有重要意义。病人对无创呼吸机治疗不了解、辅助通气的不适、沟通不便、担心并发症等原因易产生抵触情绪[18]，而不良情绪可导致机体交感神经张力增强引起血压升高、心率加快等生理变化，而生理上的不适会影响心理上的不适，不利于生理指标平稳，两者互为因果，不利于疾病康复，影响治疗依从性[19-20]，从而影响无创呼吸机的治疗效果。

目前无创正压辅助通气应用心理干预的方法主要为心理评估、心理指导、护患沟通、健康教育和家庭情感支持等，其中，心理评估是通过了解和评估病人使用无创呼吸机治疗时的心理状态，并根据病人的不同情况制定具体干预方案；心理指导包括心理行为干预、动机性访谈、认知干预、放松训练等；护患沟通是通过加强与病人沟通，增进护患感情，认真倾听并引导病人打消心中顾虑；健康教育是介绍无创呼吸机使用的要点以及并发症预防的护理措施，鼓励病人树立正确观念，减轻心理负担，树立信心；家庭情感支持是通过增强对病人以及病人家属的健康及心理教育，建立信心，指导病人康复。如对无创机械通气的佩戴、使用和撤机等多个阶段进行健康教育，增强与病人的沟通，及时解答病人的疑惑[21]；采取多种措施提高病人的舒适感[22]和体验感，根据不同的脸型选择合适的面罩或鼻罩，调整固定带松紧，在治疗期间，提高人机协调性，注意观察病人的自主呼吸频率，调整呼吸机的支持压力、气流流速、吸气时间等相关参数，从而达到病人由对抗转变为乐意接受无创呼吸机治疗；解释无创呼吸机的使用可能会带来口咽干燥、腹胀、压迫性损伤及吸入性肺炎等常见并发症[23]，与病人及家属一起做好预防护理，降低呼吸机相关并发症发生，提高病人呼吸功能。有效的心理干预能提高病人对无创正压通气的依从性，在改善症状的同时，使病人树立了战胜疾病的信心，提高日常生活能力，减少因并发症原因引起的治疗中断，从而促进疾病康复。

3.3 提高无创呼吸机使用的依从性能够改善病人血氧指标

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病常见并发症之一，对于慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭临床需给予机械通气治疗，以改善病人的血气分析指标，纠正缺血、缺氧状态。Struik 等[24-25]研究发现慢性阻塞性肺疾病病人每日使用无创呼吸机时间>5 h可显著降低 PaCO2。Köhnlein等[26]以稳定期存在持续显著高碳酸血症(PaCO2≥52 mmHg，1 mmHg =0.133 kPa)慢性阻塞性肺疾病病人为研究对象，证明了12 个月的 NPPV治疗与常规治疗对照组相比，可改善病人 1 年病死率、白天 PaCO2、第 1 秒用力呼气容积、PaO2等长期疗效指标。魏凯凡等[27]研究证明家庭无创通气可改善病人 pH、PaCO2，减少急性加重次数，降低病死率，长期家庭氧疗在一定程度上可扩张支气管，提高氧分压，但对于高碳酸血症病人应注意监控氧气浓度及呼吸机正压。

4 小结

本研究结果证实了心理干预与常规护理相比可以提高慢性阻塞性肺疾病病人应用无创正压通气依从性，但护士所采取的心理干预目前没有统一标准，对此类病人针对性的心理干预尚需大样本、高质量及严格的RCT来证实。本研究仅纳入了中文文献，对随机分组方法均无具体描述，没有做到分配隐藏和盲法，样本量小，质量不高。建议今后进一步开展高质量的研究，扩大样本量，制定标准化方案，完善试验设计，以获得更可靠的证据。