笑疗法改善老年人心理健康及生活质量的系统评价

罗冬梅，任建兰，罗 月，李 梅，陈燕华*

1.西南医科大学护理学院，四川646000；2.西南医科大学附属医院

根据《中国统计年鉴2020》，2019年65岁及以上人口已达1.676亿人，占全国总人口的12.6%[1]。据调查，老年人心理健康水平较低，世界卫生组织(WHO)估计，大约每10名老年人中就有一人可能患有抑郁症[2]。我国《老龄事业发展“十四五”规划》提出，要促进老年人心理健康服务，构建晚年精神健康预防和干预措施。在众多的非药物疗法干预措施中，笑疗法(laughter therapy)因经济、可行的特色而受到关注，是一种普遍应用于国外医院、疗养院及社区的照护模式[3-6]。笑疗法以心理学为理论指导，包括优越性理法干预形式主要包括两大类别：①使用幽默的笑声疗法，通常包括幽默的笑声练习，如观看幽默视频或小丑互动等；②不使用幽默的笑声疗法，通常包括鼓掌、跳舞和发出笑声等练习，也可以包括不涉及笑声的元素，如呼吸和放松练习[8]。本研究通过系统综述，评价笑疗法在改善老年人心理健康方面的效果，为我国老年人群的照护提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

研究类型：国内外公开发表的随机对照研究(RCT)和类实验研究(QES)；研究对象：年龄≥60岁，无严重认知障碍；干预措施：试验组实施笑疗法，对照组实施常规照护或其他照护模式。主要结局指标：抑郁、焦虑、孤独、幸福感；次要结局指标：生活质量、睡眠质量。

1.1.2 排除标准

研究对象包括确诊为痴呆病人；非中文、英文文献；会议摘要；灰色文献；综述；系统评价；Meta分析；文献重复发表；无法获取全文。

1.2 检索策略

检索PubMed、EBSCO、Web of Science、EMbase、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普(VIP)数据库，检索时间为各数据库建库至2021年4月1日。中文检索词包括幽默疗法、幽默、笑疗法、小丑、老年人；英文检索词包括“humor，humor therapy，laughter，laughter therapy，clown，clown therapy，herapeutic clown，clown doctor”“aged，aged adult，elder，elderly，elderly people，older，older adult”。

1.3 文献质量评价

由2名评审员背对背评价所收集的文献资料，RCT和QES分别采取JBI循证护理中心的干预性研究质量评估工具[9-10]。如遇争议向第3名评审员咨询。

1.4 文献资料提取

纳入研究的基础信息、干预设计、样本量、干预措施、干预次数、随访时间等信息由1位评审员提取，并由另1位评审员使用预定义的标准化数据提取电子表格独立核对。评价者之间通过参考来源研究解决数据提取中不一致问题，并在2位评价者之间达成共识。如遇争议，与第3名评审员进行协商解决。

1.5 资料分析

采取 RevMan 5.4软件进行数据分析，结合I2进行异质性评价，定量数据选取固定效应模型或随机效应模型。本Meta分析结局指标(抑郁、焦虑、孤独、幸福感、生活质量、睡眠质量等)均为连续变量数据，采用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)进行分析，效应量用点估计值及95%置信区间(CI)表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步获得2 089篇文献，经NoteExpress软件去重后获得文献1 447篇，最终纳入11篇文献[11-21]，包括6篇RCT和5篇QES文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价

纳入的11篇文献[11-21]均发表于2010年—2021年，涉及样本量847例(试验组422例，对照组425例)，涉及6个国家，其中韩国[11]、日本[12]、以色列[13]各1篇，伊朗[14，19]和土耳其[15，18]各2篇，中国4篇[16-17，20-21]。纳入研究的一般特征见表1。纳入的6篇RCT质量评价见表2，纳入的5篇QES质量评价见表3。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

表2 RCT文献质量评价结果

表3 QES文献质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 笑疗法对抑郁情绪的影响

6篇文献[11-12，16，19-21]分析了笑疗法对老年人抑郁情绪的效果。因结果指标量表选取的不同，故采取SMD作为效应指标，异质性检验显示，P=0.24，I2=26%，异质性较小，故选用固定效应模型，详见图2。

2.3.2 笑疗法对焦虑情绪的影响

4篇文献[13，16，18，20]分析了笑疗法对老年人焦虑水平的效果。经异质性检验显示，P=0.16，I2=41%，异质性可接受，故选用固定效应模型，详见图3。

图3 两组焦虑比较的Meta分析

2.3.3 笑疗法对孤独情绪的影响

4篇文献[15，17-18，21]分析了笑疗法对老年人孤独情绪影响的效果。异质性检验结果显示存在高度异质性(P<0.000 1，I2=91%)。经分析2篇文献[17，20]中，Tse等[17]研究结果表明，试验组与对照组孤独感差异无统计学意义。姚莉珮[21]研究结果则相反。Kurualici等[15，18]的2项研究采用德容吉尔维尔德孤独量表(DJGLS)评价笑疗法对孤独情绪的影响，异质性检验结果显示，P=0.98，I2=0%，故选用固定效应模型，详见图4。

图4 两组孤独比较的Meta分析

2.3.4 笑疗法对幸福感的影响

5篇文献[13，15，17，20-21]分析了笑疗法对老年人幸福感影响的效果。其中姚莉珮[21]研究采用正性负性情绪量表(PANAS)进行评估，只呈现了2个分量表的研究结果，不予纳入分析。4篇文献[13，15，17，20]异质性较大，P=0.03，I2=67%，故选用随机效应模型。结果显示：两组幸福感差异有统计学意义[SMD =0.83，95%CI(0.39，1.26)，P<0.000 2]，详见图5。结果表明，试验组幸福感高于对照组。

图5 两组幸福感比较的Meta分析

2.3.5 笑疗法对生活质量的影响

6篇文献[11，13-14，19-21]评价了笑疗法对老年人生活质量影响的效果。其中Heidari等[19]仅描述了试验组干预前后的对照结果，而无对照组结果，未归入定量分析，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.001)。此外，Ganz等[13]研究只呈现了试验组和对照组各维度的分数。余4篇文献[11，14，20-21]纳入定量分析，异质性较大，P=0.07，I2=58%，故选用随机效应模型，详见图6。结果表明，试验组在身体功能、角色限制、精力/疲劳、情绪健康5个维度的平均分数高于对照组，在社会功能、疼痛和一般健康3个维度的平均分数低于对照组。

图6 两组生活质量比较的Meta分析

2.3.6 笑疗法对睡眠状况的影响

2篇文献[11，20]评价了笑疗法对老年人睡眠状况影响的效果。异质性检验显示，P=0.90，I2=0%，故采用固定效应模型，详见图7。

图7 两组睡眠状况比较的Meta分析

3 讨论

3.1 笑疗法效果分析

本研究表明，笑疗法可以改善老年人抑郁、焦虑和孤独情绪，促进心理健康。笑疗法可以降低血清肾上腺素和生长激素等水平，增加血液中多巴胺和5-羟色胺浓度，进而改变大脑的情绪控制回路[22]，影响老年人的心理健康。Gilboa-Negari等[23]的研究发现，住院儿童及其父母实施肢体语言和做鬼脸等小丑笑声干预，能够降低他们的焦虑和压力程度。与本研究结果一致，提示笑疗法具有跨文化性，可以在不同文化背景的人群中开展应用。而有学者发现，笑疗法并不直接影响抑郁情绪，是通过血清素间接介导实现的[24]。在有些研究中，笑疗法增强了老年人的人际交往和群体互动，提高了生活满意度，有助于减少老年人的孤独感[25-26]。当然，也不能忽略笑疗法对内皮功能的影响，有升高血压和增加心率的风险[27]，可能会对高血压及心血管病人产生不利影响。因此，在实践中，应该鼓励医护人员合理使用笑疗法，在促进疗效的基础上，提高病人舒适感，帮助病人减少焦虑、抑郁等负面情感。

本研究显示，笑疗法可以提高老年人的幸福感。原因可能是：老年人由于自身退行性改变，会涉及很多慢性病和心理健康问题，幸福指数也会随之降低，而笑声是快乐的普遍标志，具有传染性，用于交流和引人发笑，对维持老年人的健康有益[28]。笑疗法可以增加肌肉弯曲和触发内啡肽的释放，身体的天然止痛化学物质会产生一种普遍的幸福感[29]。弗洛伊德认为，幽默可以被视为是一种特殊的“免疫保护力”，通过这种机制，积极的情绪可以克服压力环境中的负面情绪。笑疗法因其方便、不受场地限制和经济成本低等特点，在减轻照顾者负担方面是非常具有吸引力的一种手段，值得在社区和养老机构中推广。

Ko 等[11，20]对60岁及以上的老年人进行每周1次的笑疗法治疗，发现笑疗法不能提高其生活质量，笑疗法在提高老年人的生活质量方面差异无统计学意义。Heidari等[19]对老年人进行每周3次带有幽默刺激的笑声干预，结果差异有统计学意义(P<0.05)。原因可能为：笑疗法作为一种特殊的运动方式，每周1次干预，不足以影响与健康相关的生活质量。本研究结果显示，笑疗法不能提高生活质量，原因还可能为：纳入研究的测量工具不同，虽然各量表都关注了生理、躯体和社会关系方面，但其具体内容、数量和结果赋值不同，姚莉珮[21]选取的生命质量量表(QOL-AD)，主要用于痴呆病人的特异性量表。建议在进行试验时，针对普通老年人，应该选取应用范围广的普适性生活质量量表。还有一种可能为纳入研究的文献样本量较少而导致的低效应量。未来应该构建标准化程序的笑疗法，在更多的老年人中开展笑疗法应用，以得出更具科学性的结果。

本研究显示，笑疗法可以改善老年人的睡眠状况。Moreno等[30]研究发现，老年人出现整体睡眠障碍的发病率为44.9%。神经内分泌系统功能异常会引起糖皮质激素功能受体失调，进而促进皮质醇分泌，导致睡眠障碍[31]。提示降低血液中皮质醇浓度可能对改善睡眠有作用。研究发现，笑声和幽默可以降低皮质醇水平，促进血清素分泌，有助于改善睡眠质量[32-33]。伦敦学者对736名老年人采取横断面调查发现，积极情绪状态、幸福感与睡眠障碍呈负相关，并可能会缓冲心理、社会风险因素的影响[34]。提示笑声干预可能通过影响老年人的情绪状态，来促进睡眠改善。Foley等[35]研究发现，笑声可以通过改善整体情绪来减轻由焦虑引起的睡眠障碍。

3.2 局限性

本次系统综述存在一定的局限性：①评价仅纳入公开发表的中文、英文文献；不仅收录了RCT，还收录了QES，两者的证据强度存在一定的差距；②干预措施存在多种混杂因素，如干预深度、干预时长、评估时间等，对结果的真实性有一定的影响。

4 小结

笑疗法能够改善老年人的抑郁、焦虑、孤独及睡眠情况，提高老年人的幸福感。在我国，笑疗法开展的可行模式主要为志愿者服务模式，评价主要见于新闻报道，活动展开零散，非常态化展开，急需专业化模式，构建适合我国本土化的笑疗法方案。未来可进行一些适合我国本土标准化形式的笑疗法RCT，培养专业化服务人员，开发笑声评估的测量工具，进一步验证对其身心状态及生活质量的影响。