护理质量敏感指标在骨科静脉血栓预防护理管理中的应用

武慧英

晋中市第一人民医院，山西 030600

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝固、阻塞管腔，从而导致静脉血液回流障碍，是常见的血栓类疾病[1]。目前认为肌间静脉血栓形成也是DVT的一种特殊类型[2]，在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是临床猝死的常见原因之一。DVT和PE是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)不同阶段、不同部位的表现，DVT最严重的后果是PE。研究表明，2012年—2014年我国骨科术后病人VTE的发生率为2.40%～6.49%[3]，VTE发病无前兆，致死率、致残率高，已成为病人非预期死亡的重要原因之一，是临床医务人员面临的严峻问题和重大挑战，已引起了全球范围内的广泛关注[4]。护理敏感性质量指标对医院内静脉血栓护理质量的评价是其防治和管理中的重要环节。护理敏感性质量指标是指由护士提供或主要受护理工作的影响，能够特异并直接测量护理工作的结构、测评过程和结果的质量指标[5]，《全国护理事业发展规划(2016年—2020年)》中指出：“明确护理质量控制关键指标，建立定期监测、反馈制度，不断提高护理质量，保障病人安全”[6]。只有科学完善的质量评价体系，对其临床护理质量进行客观全面的评价，才能有效降低DVT发生率，提高DVT预防护理质量，将护理敏感指标体系用于骨科临床DVT预防的护理管理，取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8月—2020年1月在本院骨科607例住院病人作为对照组，采用传统护理考核标准评价，选择2020年2月—2020年12月在本院骨科628例住院病人作为观察组，采用DVT预防护理质量敏感性指标评价。两组病人性别、年龄、住院天数、手术类型一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。所有病人均为自愿参与，并签署知情同意书。纳入标准：手术时间>60 min，无沟通及语言障碍者。排除合并其他严重脏器疾病或恶性病变者。

表1 两组一般资料比较 单位：例

1.2 实施方法

1.2.1 对照组

实施传统护理质量评价标准，我院分级护理质量评分标准涵盖静脉血栓风险评估及预防措施落实。三级质控体系组成：即护理部为三级(不定期抽查)；各科室护士长为二级(1次/月)；科室护士为一级(1次/周)，分别执行考核标准按要求考核，每月对质控发现的问题讨论分析原因，制定整改措施，持续质量改进。

1.2.2 观察组

在传统管理的基础上应用DVT护理敏感质量指标，护士长对全体护士培训各项指标内容及执行标准(药物预防措施已规范执行，因此不列入考核指标)，解读宣教卡和操作视频；成立DVT专业质控小组，设组长1人由护士长担任，组员5人全部为工作10年以上主管护师，对全体护士及所有存在DVT风险病人进行考核，制定查检表进行现场数据收集，表格化记录，对存在问题每月汇总后反馈，全员运用鱼骨图进行头脑风暴要因分析，制定可行性整改措施，按PDCA循环进行以数据为依据持续质量改进。各项指标内容及执行标准如下：

1.2.2.1 准确的DVT风险评估

掌握评估时机及频率，所有病人入院6 h内完成首次评估(部分化验指标待结果回报后完善)；低风险病人每周评估1次，中高风险病人至少每周评估2次；出现病情变化随时评估；术前24 h、术后24 h、术后1周围术期3个时间节点及时评估；出院前评估。术前24 h评估结果可以指导术者选择手术方式、术中体位、手术时间；术后24 h评估需结合麻醉和手术情况，评估结果可以指导病人早期活动及止血剂合理使用；出院前再次评估，存在风险者，落实出院宣教，做好出院后延续护理。新评估的高危病人24 h内床边查房检查评估的内容是否正确、评估的结果是否与病人实际相符。风险评分存在高危因素的病人床头放置警示标识，以便医生、护士、病人三方共同关注DVT预防工作，协同合作落实预防措施。

1.2.2.2 全面落实基本预防措施

对有风险病人做好预防静脉血栓知识宣教，发放宣教卡观看宣教视频，跟踪评价执行情况在项目处打“√”或“×”即可，询问病人对DVT相关知识掌握程度，床边检查预防措施落实的及时性、准确性、依从性。健康教育内容包括指导病人戒烟、饮水量充足每日1 000 mL以上(尤其注意围术期的适度补液)，控制血糖、血压、血脂在正常范围，避免在下肢静脉输液，抬高患肢高于心脏20～30 cm，深呼吸和咳嗽每小时5～10次；早期正确功能锻炼，制定个性化的功能锻炼表并贴于病人床旁，指导病人定时、定量准确执行锻炼计划，每天客观真实记录完成情况、病情许可时鼓励早期下床活动、踝泵运动每小时10～20次，跖屈和背伸都停留3 s，有学者通过观察股静脉血流发现踝关节跖屈45°、背伸30°，在3 s时股静脉血流已达高峰，3 s后血流速度开始下降[7]，运动时间和频率结合病人自我感受以不疲劳为原则；围术期体温保护如环境温度、液体温度、给病人躯体保暖，因低体温导致血液淤滞，增加血栓发生的风险[8]。

1.2.2.3 准确执行物理预防措施

检查护士技能操作的规范性等环节质量。 抗血栓压力袜(anti-embolism stock，AES)：排除存在AES禁忌证者，测量病人腿的周长选择合适型号，穿戴合格，其脚踝水平的压力建议18～23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[9]，顺着腿部向上逐渐递减，国外指南指出AES已成为血栓物理预防的重要组成部分，病情允许病人入院就使用，穿戴后每4 h检查是否平整。间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression IPC)：排除存在IPC禁忌证者，按操作规范及流程使用，在脚踝、小腿、大腿处分别施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg的压力[10]，每天3次，每次1 h。足底静脉泵(venous foot pumps VFP)：适应范围较AES和IPC广，尤其对术前患肢牵引、石膏固定、下肢水肿及下肢皮肤破溃的病人首选VFP预防。

1.3 评价方法

护士长和DVT专业质控组成员通过查检表汇总，计算比较DVT护理质量敏感指标实施前后指标变化情况。①过程指标：风险评估的准确率=准确评估例数/同期评估例数×100%。②基本预防措施的落实率=落实措施到位例数/同期风险例数×100%。③物理预防措施执行合格率=正确执行例数/同期风险例数×100%。④结果指标：病人DVT的发生率(肌间静脉血栓全部计算在内)=DVT发生例数/同期住院病人总例次数×100%。⑤护士DVT相关知识技能考核合格率=合格例次数/考核例次数×100%。⑥病人对预防DVT护理工作满意度，入组病人出院时进行满意度调查，采用自行设计骨科病人DVT预防护理工作满意度问卷调查表，内容共10项，分值按非常满意(5分)、一般(3分)、不满意(1分)三级评分法，病人勾选即可，3分和5分为满意、1分为不满意。各条目的满意度=每项满意例数/每项调查例数×100%，再计算平均满意度即可。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行分析，定性资料以频数、百分比(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后护理质量过程评价指标(见表2)

表2 实施前后护理质量过程评价指标比较 单位：例(%)

2.2 护理质量结果评价指标(见表3)

表3 实施前后护理质量结果评价指标比较 单位：%

3 讨论

3.1 评价指标是衡量DVT护理质量的重要标准[11]

DVT预防指南可作为临床工作科学、客观的参考依据和理论来源，但以往传统的护理质量评价不能全面系统地反映DVT预防护理工作质量。首先，护士长对DVT预防管理无细化的质量评价指标，缺乏专科疾病特性的环节质量评价指标，无法全面、准确、客观地反映DVT预防的护理质量；其次，对DVT预防知识缺乏持续性教育，评估流于形式，对DVT的规范化预防指南掌握不深入，导致不同护士评估及干预偏差较大，影响实施过程中预防措施落实的准确性、依从性和有效性。而采用DVT护理质量敏感指标评价，护士长对DVT预防措施的结构、过程与结果质量的全面控制，有效提高了DVT预防的护理质量。护士静脉血栓预防相关知识标准化、规范化，每项质量指标纳入日常管理，详细说明执行标准，规范和指导护士评估及干预的准确性，促进科室规范的落实和执行DVT预防措施，从而使各项衡量指标有效提升，保证了DVT预防的护理质量。

3.2 风险评估是实施DVT预防措施的基础

风险评估准确率这项指标的考核使不同评价者评价结果同质化；准确评估病人DVT的风险是采取预防措施的重要环节，是为病人提供精准预防措施的关键[12]。风险评估越来越受到国内外学者的关注，并将其列为DVT预防的第一步，在规范预防措施这一环节质量标准实施过程中，护士进行风险评估至关重要。本研究采用正确的评估工具，对病人进行个性化、及时、准确、有效、动态的评估进行风险分层筛选高危病人，床边标识警示医护人员及病人，及时根据评估结果采取适当的干预措施，达到了降低DVT发生率、提高病人满意度，医、护、患3方共赢的效果。

3.3 护士DVT专科知识技能的提升

本研究通过建立DVT护理质量指标管理小组，培训护士DVT专科理论与技能，建立指标护理要点以及对各项质量指标落实情况检查，帮助护士掌握和了解预防DVT的护理流程及内容，指导护士有效地实施护理措施，准确完成各项相关护理工作，并不断分析改进。基础措施和物理措施落实的有效性和准确性考核， 提高了护士对DVT的认知度，促进了护士与病人交流，更加密切的健康教育使病人认识到DVT发生原因及危害，从而提高了病人的依从性，保障了预防措施的精准实施，进而提升了DVT预防整体护理质量及病人满意度，优化了DVT的质量控制，最终有效减少病人DVT的发生[13]。

4 小结

护理质量的持续改进是护理管理的永恒主题，质量改进基于数据指标定量反映更具说服力和科学性，本研究通过持续监测分析反映改进成效，应用专业化科学的护理质量评价体系，过程指标收集是采用现场查检，通过对各项数据监测形成可量化的数据指标，找出改善重点，采取改进措施，保证不同护士评价结果和干预措施的同质化。实施护理质量敏感指标评价可以定量反映专业护理标准，动态监测和评估护理质量的改进效果，使评价标准更适应“以病人为中心”的管理模式，达到提高护士DVT预防相关知识水平，降低病人DVT发生率，提高病人满意度的护理目标，优化了结果指标，提高了临床护理质量[14]。但部分指标数据收集依靠护士统计，较为费时，若能建立信息系统收集和分析会事半功倍[15]，期望依托信息化支持手段构建相关预警模式，以提高DVT预防效果惠及病人。