老年慢性病病人共享决策的研究进展

郭理想，黄 娟，豆丽园

老年病人常多病共存，存在不同程度的躯体功能障碍和认知功能障碍[1]，且多达70%的老年人有两种或两种以上的慢性疾病，这使决策复杂化。因为改变一种药物的治疗可能会导致其他方面的改变，可能带来长远的益处，但也许会有近期的危害，且多种药物及其相互作用必须达到平衡。此外，服用多种药物、经常去医院、治疗方案的改变、生活方式的变化和自我管理等可能会给病人和他们的家人/照顾者带来很大的负担。以病人为中心的共享决策有助于确保利大于弊，服务于老年人生活的更大目标，并尽可能减轻负担[2]。共享决策(shared decision making,SDM)是医护人员和病人共同基于临床证据和病人价值观和决策偏好的前提下共同参与决策过程，阐明治疗、管理或自我管理支持目标，共享有关选项和首选结果的信息，就最佳决策达成一致意见的过程[3-5]，是围绕病人的生理、社会和情感需求和偏好来组织的，有助于提高老年慢性病病人自我管理意识，改善健康结局，缩短住院周期，降低病死率[6]。本研究就共享决策在老年慢性病病人中的应用进行综述，为老年慢性病病人医护患共享决策的进一步开展提供依据。

1 共享决策的发展现状

在国外，20世纪80年代以来为了增加病人的信息、增强自主性、减少医务人员和病人之间的信息和权力不对称，病人要求参与决策的呼声越来越高，SDM首先在英国出现，并由Charles等[4,7-8]完善这一理论体系。1982年美国生命伦理委员会提出了共享决策的理念[9]，美国医学研究所和美国预防服务工作组都提倡医务人员在制定预防健康和治疗建议时使用共享决策[10]，20世纪80年代初以来，共享决策(SDM)被认为是制定卫生保健决策的最佳方法。2001年首届国际共享决策会议(International Shared Decision Making Conference,ISDM)在英国牛津举办，随后每2年举办1次，早在2011年已经有13个国家[11]制定了促进病人参与共享决策的临床政策，如英国、德国、西班牙等。2017年该会议在法国里昂举办，会议说明了22个国家在共享决策的政策、研究和实施方面的成就[6]。我国早在1998年大连医科大学医学伦理学专家赵明杰教授首次向国内同行介绍了医患临床“共同决策”这一概念，强调病人在医疗行为中的重要作用和价值[8]。随着和谐医疗环境的发展及医学模式的不断转变，我国医护人员也在不断地采取措施促进医护患共享决策在临床实践中的应用[12-13]。2015年6月24日在北京举行了被广泛认为是中国第1次的共享决策会议，此次会议也被网站评为2015年为改善中国医患关系做出最大建设性贡献的事件[12]。

2 共享决策的特征和实施条件

医患决策模式按照信息交流和决策制订方式包括家长模式、知情模式和共享决策模式[14]，而共享决策模式处于家长模式和知情模式连续的中间[14]，具有以下关键特征：①至少有2名参与者——医生和病人参与；②双方信息共享；③双方采取措施，达成共识；④就治疗达成一致并实施协议[4]。病人可以参与决策制定，并且可提供准确和可理解的信息，他们可以达成反映其价值和优先级的偏好[15-16]。同时，病人参与决策过程的程度可能因情况和环境的不同而不同，在做出决定时的清醒程度也不同，如果清醒且能自主决策的情况下，已经达到了一个决策点，并且情况没有立即危及生命，那么共享决策是合适的，若出现危及生命的紧急情况则需立即采取挽救生命的措施。因此，并不是所有的病人都适合共享决策，共享决策主要适用于以下情况[17]：进行筛选或诊断试验；进行医疗或外科手术；参加自我管理教育项目或心理干预；服药；尝试改变生活方式。

3 在老年慢性病病人中实施共享决策的必要性

3.1 我国进入老龄化社会的需要 《中国人口展望(2018)》中指出，现阶段人口老龄化数量规模和程度在我国将呈现逐年升高趋势，2017年统计结果为1.6亿人(占总人口数的11.4%)，预期到2033年会上升超过3亿人(占比21.0%)。据预测，到21世纪中叶我国老年人口有可能增长超过4亿人，届时我国的老年人口可能会占全球老年人口总数的1/4，成为世界上老年人口数量最大的国家，无疑对我国的发展带来了巨大挑战，不仅会关系到我国社会全面小康目标的实现，还将会影响到“健康中国”这一宏伟战略的实施[18]。

3.2 我国的养老服务产业供给短缺 当前我国主要有3种养老模式，即家庭养老、机构养老和社区养老[18]。目前我国家庭结构呈“421”模式，人口数较少，家庭人口结构较为简单，家庭负担增大，养老功能弱化，家庭养老难以发挥其作用[19]。就机构养老来说，存在养老服务需求的日益增大、层次更高与养老服务供给短缺、水平较低的矛盾，且传统的养老机构并不能提供专业的医疗服务[20-21]。根据2014年国家老龄工作委员会办公室发布的数据，全国养老机构床位数达到493.7万张，平均每千名老年人拥有床位仅24.4张。可见我国现有的养老机构数量和规模远远不能满足当前老龄人口的需要[22]。而社区养老是近几年新起的一种养老服务模式，是结合居家养老和社会机构养老两者特点的一种养老服务，是一种灵活性的养老服务模式，但是尚处于起步阶段，各项职能尚不完善，服务的多样性、专业性、灵活性与预期存在一定差距，且存在服务的专业性水平有待提高，第三方机构和居家老年人均缺乏必要的资金保障，老年人对该模式认识不足，接受性有待提高等问题[23]。

3.3 共享决策在老年慢性病病人中的优势 针对我国养老服务产业存在供给短缺的局面，目前养老模式无法解决我国面临的养老问题，且大部分老年人经常出现同时患有多种慢性疾病、认知障碍和虚弱等[1,24]。研究显示，老年人群主要慢性病患病率高，3/4的老年人患≥1种的慢性病，随着年龄的增加慢性病患病率增加，慢性病疾病负担不断加重[25]。老年慢性病病人除了经历严重的疾病负担外，还有较严重的治疗负担，治疗负担可降低生活质量，导致资源浪费，并且会导致病人对治疗的依从性降低，而病人治疗依从性降低会导致高住院率和病死率[26]。因此，对于老年慢性病病人来说预防疾病以及患病之后的疾病知识和自我管理显得尤为重要[27]。然而病人因疾病多样性、疾病管理的复杂性以及对所患多种疾病的担心，疾病治疗的信心会下降，从而引起病人自我管理行为积极性的下降[28]。而共享决策是一种相互尊重、平等交流的尊重病人偏好的医护患决策方式[6]，在老年慢性病病人中具有以下优势：首先，可通过赋予病人管理自身健康状况方面发挥积极作用的能力，改善其自我管理意识，从而改变病人关于疾病的认知和行为，进而提高其依从性[29]。在慢性病护理中，自我管理是不可避免的，因为病人每天都面临着影响其疾病进程的决策，有研究显示共享决策是病人参与医疗保健的核心需求之一，能够促进病人的自我护理[30]。其次，可通过医护患沟通掌握病人病情的最新进展，帮助他们解决实际存在的问题，改善病人预后和满意度，促进医患关系的和谐发展[31-32]。最后，还可减少不必要的调查，增强老年人的自理能力，并协助复杂的决策过程[24]，且能最大限度地缩短住院时间，降低病人的住院费用，进而降低其慢性病负担[24]。

4 共享决策在老年慢性病病人中的应用

4.1 老年慢性病病人对共享决策的态度 大多数老年慢性病病人在实践中仍希望参与共享决策[33]，即使因其身体虚弱、认知和健康状况以及对副作用的承受能力等有很大差异。有一项研究量化了老年人在选择治疗方案时参与决策的意愿[34]，选取2015年3月—2015年6月在三级专科门诊就诊的99例65岁以上的病人，采用横断面调查的方法确定老年骨科病人在接受选择性的手部外科手术治疗时对共享决策的态度，结果81%的病人更倾向于在决策过程中以病人为导向，他们更愿意在决策过程中扮演更积极的角色，46%的病人认为合作方式是他们最喜欢的治疗方式，且67%的病人认为医生指导的方法是他们最不喜欢的决策模式。而对门诊患有急性肌肉骨骼疼痛的老年人进行的研究显示，超过一半的老年病人希望参与门诊镇痛选择的决策过程，53%的老年病人希望在决策过程中扮演积极或协作的角色，81%的老年病人希望至少对决策做出一些贡献[35]。此外有研究表明，老年人参与共享决策的积极性随着慢性病数量的增加而下降[36]，在决策过程中选择被动角色的概率因多病程度不同而异，有3种或3种以上慢性病的老年人中，喜欢被动角色的比例更高。同时，有4种或4种以上症状的老年人和那些有多种症状的病人相比不太可能喜欢积极的决策，也更倾向于把决定权交给他们的医生，或者让他们的医生在考虑了他们的意见后再做最后的决定。

4.2 能改善病人情感认知结果 在共享决策中，情感认知结果主要是病人在与医护人员沟通交流后的满意度、决策冲突或其他感知结果，代表共享决策的起源，在伦理方面呼吁增加病人自主性[37]。2015年的一篇系统评价指出，在39项符合纳入标准的研究中评估了97例病人的结局，其中54%的病人情感认知结果与共享决策呈正相关，其中一半与病人满意度有关，且相对于行为和健康结果，情感认知结果与共享决策明显呈正相关。2017年的一项老年病人对透析启动和模式决策的认知的定性研究中指出，参与共享决策的病人对过程和结果的满意度更高，对透析的感知更积极，表现出对其审慎决策过程的信心和自豪[38]。2019年Raue等[39]评估了未接受治疗的老年抑郁少数初级保健病人SDM干预的效果，发现接受SDM的老年抑郁症少数初级保健病人明显比接受常规护理的病人更有可能开始治疗并坚持12周以上的心理治疗，一个简短的共享决策干预可以帮助未接受治疗的老年抑郁症少数病人做出他们比接受医生通常护理的病人更有可能实施的治疗决定。因此，在共享决策的过程中能提高病人满意度，减少决策冲突，减少决策后悔，降低对疾病的担忧/焦虑，提高对决策的信心，增加决策知识等，能改善病人的情感认知结果。

4.3 对病人健康结果的不确定性 从起源来说，共享决策作为保护病人自主权的一种手段而被提倡，随着时间的推移，研究重点已经转向共享决策和其沟通过程对病人健康结果的影响[39]。健康结果包括身体健康和心理健康[40]，具体是指一般健康状况、与健康相关的生活质量、焦虑、抑郁、压力、痛苦等。尽管之前的研究提出实施共享决策能改善病人的生活质量和临床结果，然而目前缺少具体的改善病人健康结果的证据，更缺乏关于老年慢性病病人的具体风险和益处的数据[41-43]。由Légaré等[43]在2018年发表的Cochrane一项综述，为探索医务人员增加共享决策使用的干预措施的有效性，搜索CENTRAL、MEDLINE、Embase和其他5个数据库关于共享决策于临床应用的研究后，共纳入了87项研究，其中44项研究评估了针对病人的干预措施，研究结果显示医务人员使用共享决策的干预措施可能会略微改善与心理健康相关的生活质量，但对与身体健康相关的生活质量影响甚微。Mandelblatt等[44]在探讨共享决策对老年乳腺癌病人治疗和预后的影响时发现，共享决策与手术治疗无关，而与短期更高的治疗满意度相关。这与老年人参与共享决策后对所选镇痛药的满意度提高，而与疼痛减轻无关的研究结果一致[35]。因此，在临床应用共享决策对病人健康结果的有效性仍不确定，目前缺乏相关的研究证据，而老年慢性病病人作为其中一分子，其健康结果仍然具有不确定性。

5 不足与展望

综上所述，共享决策能考虑病人的决策偏好，被认为可改善病人的自我管理意识，促进自我管理，改善健康结局，提高病人满意度，是真正以人为中心的决策方式。目前，共享决策在老年慢性病病人中应用仍处于起步阶段，尽管病人对其抱有积极态度，然而由于各种资源的可获得性、多药治疗、决策能力和一致性的下降使决策的性质变得复杂；其次，实施过程的复杂性和决策点的不确定性以及时间限制和病人层次的复杂性等，使其在常规临床实践中的研究应用仍然有限；同时，目前的研究仅能证明可改善病人情感认知结果，而对其健康结果仍具有不确定性，且缺乏针对老年慢性病病人的循证指南。因此，未来研究的重点应放在如何更好地将共享决策与临床实践研究相结合，保证共享决策在老年慢性病病人中实施的安全性和有效性，更好地推进医养结合，满足多层次养老需求。