加速康复外科管理模式用于1例盆腔巨大平滑肌肉瘤病人的护理

俞梦英，卞丽芳，徐彩娟

平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS)是一种平滑肌来源的恶性肿瘤,巨大盆腔平滑肌肉瘤临床少见,占所有恶性肿瘤的1%,占肉瘤的2%～9%[1]。其来源尚无定论，早期无特异性临床表现，发现时往往体积巨大，诊断和治疗都有相当大的难度[2]，完整的手术切除是治愈的唯一方法。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径加以优化，以缓解手术创伤应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进病人快速康复[3]。该理念最早由黎介寿[4]于2007年引入国内，是一种以病人为中心的一体化管理模式，现已被广泛应用于结直肠外科、胃癌、胸外科、妇科、肝切除等各个专科手术中并取得很大成功[5-9]。平滑肌肉瘤体积大，局部解剖结构复杂，加上肿瘤往往侵袭周围的重要器官，与其他手术实施ERAS相比，围术期的护理会有更多的复杂性和不确定性。我科于2018年8月收治1例盆腔巨大平滑肌肉瘤病人，通过多学科团队协作(MDT)、充分的术前准备，在ERAS理念下实施个性化护理，病人术后恢复顺利，康复出院。现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，33岁，因“无明显诱因下出现腹胀不适伴腹部逐渐膨隆1月余”，于2018年8月25日来院就诊。外院行上腹部+盆腔CT提示：腹盆腔占位，恶性肿瘤考虑，左侧附件来源？腹腔来源？伴种植转移考虑，左侧尿路积水，右侧附件稍饱满。超声引导下盆腔肿物穿刺活检：梭形细胞肿瘤，考虑平滑肌肉瘤。入院诊断“盆腔恶性肿瘤(平滑肌肉瘤考虑)”。入院后肝胆脾胰彩超提示：中下腹腔扫查可见范围约25.8 cm×9.2 cm混合回声团块。上中下腹部CT平扫+增强提示：腹盆腔占位，恶性肿瘤肿块包绕左侧输尿管伴左侧附件及腹膜转移考虑，双侧肾盂及输尿管扩张积水，腹盆腔积液。髂动脉CT血管成像(CTA)提示：腹腔巨大占位，局部与两侧髂血管分界欠清，肿瘤主要由肠系膜上动脉分支供血。病人年轻，肿块巨大，恶性程度高，放化疗效果不敏感，拟手术治疗，但手术风险较大，存在术中大出血风险，联合肾脏、膀胱、子宫双附件、部分小肠、结肠等其他脏器切除可能，故联系妇科、肛肠科、泌尿科、肝胆胰外科进行多学科会诊讨论后，于入院后12 d行经膀胱镜双侧输尿管双J管置入术，预防术中输尿管损伤，入院后13 d行DSA下经导管动脉血管栓塞术(TAE)，预防术中大出血。入院后19 d全身麻醉下行腹膜后肿瘤切除+左侧卵巢输卵管切除+肠粘连松解术，瘤体大小20 cm×18 cm×9 cm。术后第1天顺利转出重症监护室(ICU)，术后9 d取出双J管,术后10 d拔除腹腔引流管，术后11 d顺利出院。

2 护理

2.1 出血及血栓的护理

2.1.1 出血的护理 ①考虑到肿瘤侵犯肾脏及输尿管，病人于术前经膀胱镜放置双J管，预防术中输尿管损伤。腰部疼痛不适、尿路感染、双J管移位、血尿等是双J管置入后常见并发症，有研究显示，62.35%的病人在置管后会出现血尿[10]。护理重点是要辨别病人是因输尿管、膀胱、尿道的机械损伤或过早活动引起血尿，还是由于误伤肿瘤导致其破裂出血，机械性损伤引起的血尿往往为淡血性，持续时间短，血红蛋白变化不明显，不会出现全身症状，而肿瘤破裂出血时尿液突然变为鲜红色或者肾区胀痛及腹部不适，严重时会出现休克症状。本例病人于术后3 h出现肉眼血尿，为淡血性，考虑术中组织损伤可能性大，嘱病人卧床休息，避免腰部剧烈活动，安慰病人消除紧张情绪，引导病人进行排尿训练，告知切勿憋尿以防尿液反流，严密监测生命体征，重点观察排尿频次、尿液颜色及性状，病人血尿期间血压维持在(98～110)/(59～72) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率62～79/min，血红蛋白无明显变化，尿液于置管后第3天转清。②腹腔内大出血是TAE术后最常见和最危急的并发症，因此生命体征的监测十分重要。术后给予持续心电监护，每小时监测1次心率、血压、呼吸和氧饱和度，持续双鼻导管干性吸氧2 L/min，4 h观察1次病人切口渗血情况及引流液颜色、量、性状，每天监测中心静脉压1次，准确记录24 h出入量，术后3 d内每天监测血常规、凝血功能情况。

2.1.2 血栓的护理 术后长期卧床不仅会产生胰岛素抵抗、肌蛋白丢失肌肉萎缩、肺功能损害等不良影响，还会有增加下肢静脉血栓形成的风险[11]，因此术后协助病人早期活动和对血栓形成的观察至关重要。①早期活动：手术当天协助病人穿抗血栓弹力袜，术后1 d病人由监护室转回病房后，观察生命体征平稳，即予45°半卧位休息，指导其进行踝泵运动，每次10 min，每天6次。术后第2天日常生活自理能力量表(ADL)评分为60分，护士予协助下床活动，指导其先活动四肢，由半卧位缓慢改变至坐位，适应后尝试站立，无明显不适后开始使用助行器迈步行走，护士全程照护，首次行走时间为5 min，下床活动时间共计60 min。术后第3天ADL评分为80分，生活基本自理，下床活动3次，共计180 min，活动期间家属全程陪护。术后第4天可独自下床活动，家属全程陪护，共计活动时间300 min。②血栓形成的观察：及时关注病人的凝血谱、血糖及血脂指标，每天观察双下肢皮肤颜色、皮肤温度变化、有无肿胀，每班测血氧饱和度，重视病人主诉，有胸痛、胸闷气促情况警惕肺栓塞发生。病人术后Caprini评分4分，是VTE高危病人，住院期间严格执行ERAS管理模式中早期活动的标准，住院期间双下肢静脉B超提示无深静脉血栓形成。

2.2 阶段性心理痛苦(distress)评估

2.2.1 术前心理痛苦评估 心理痛苦是肿瘤病人中最常出现的症状之一，并且可能影响病人应对生理症状和肿瘤治疗的能力[12-13]。有调查显示，30%～40%的癌症病人存在情绪障碍[14]。本例病人年轻，孩子尚小，加之术前一系列有创治疗以及平滑肌肉瘤的高恶性程度和高复发率，使病人术前产生焦虑情绪，通过使用美国国家癌症综合网络(NCCN)的心理痛苦温度计(DT)[15]能高效、快捷地识别病人的心理痛苦。对病人近1周的心理痛苦程度进行自评，总分为0～10分，0分为无痛苦，10分为极度痛苦。病人所选分数为3分，原因是无时间、精力照顾孩子，时常处于对疾病的紧张、担忧的情绪中，属于轻度心理痛苦。护士主动加强护患沟通是心理痛苦治疗中的重要一步[16]。告知病人病情，充分解释术前一系列检查及治疗是为最大程度降低手术风险，减少术后并发症，促进康复，使病人理解疾病诊治过程，消除紧张、焦虑情绪。

2.2.2 妇科附件切除后心理支持 手术后病人心理痛苦评分3分，主要是因为左侧卵巢及输卵管切除。针对病人心理特点，护士鼓励病人表达焦虑的原因，认真听其倾诉，向病人解释单侧卵巢及输卵管切除不会影响生育及性生活，并告知病人手术过程顺利，鼓励病人调整好心态，增强信心，经过多次心理疏导后，病人心理痛苦评分降至1分。

2.3 序贯化营养支持

2.3.1 辨证早期识别营养风险 恶性肿瘤是一种消耗性疾病，病人往往存在营养不良，本例病人入院时查白蛋白36 g/L，体质指数(BMI)为18.4 kg/m2，均在正常范围。采用营养风险筛查简表(NRS 2002)进行营养风险筛查：为恶性肿瘤病人，评分1分，无营养不良风险。但应结合病人实际情况，包括术前的有创治疗、肿瘤栓塞术后应激反应、各种空腹检查需要禁饮禁食、食欲进行性下降。多种因素影响导致病人营养不良风险增加，免疫功能下降，结合病人盆腔内瘤体巨大，考虑营养不良程度更高。在术前对营养不良病人进行营养支持可有效降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间[17]。通过早期风险识别，结合最新的欧洲肠外肠内营养学学会(ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(ASPEN)、中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)的营养支持指南，首选了口服营养补充(ONS)对病人进行营养支持治疗[18]。入院后即给予ONS支持，在病人正常饮食的基础上给予安素肠内营养粉每次6平勺(55.8 g)兑成250 mL营养液，每天3次口服，术前复查白蛋白36 g/L,BMI为18.2 kg/m2。

2.3.2 术后营养支持 手术后给予肠外营养(PN)支持，向病人宣教术后早期饮水进食有助于肠道功能恢复，指导其术后第1天总饮水量500 mL，1 h给予30 mL温水；术后第2天饮水加米汤量1 000 mL，术后第3天饮水加半流质1 500 mL，逐步取代PN。研究显示，当能量和蛋白质均达到目标需要量时危重病人的死亡风险可明显降低[19-20]。按病人能量目标需要量每天25～30 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)和蛋白质的目标需要量每天1.5～2.0 g/kg计算[15,21]，能量不足部分由ONS提供。早期饮水进食期间密切观察病人胃肠道反应及腹腔引流管情况。准确记录病人24 h出入量，动态监测电解质和白蛋白情况，病人术后白蛋白最低27.3 g/L，BMI为15.6 kg/m2，出院时白蛋白为35.8 g/L，BMI为17.6 kg/m2，无水电解质紊乱。

2.4 术后肠漏的预见性护理 由于肿瘤侵犯乙状结肠系膜，术中进行了分离、切除并放置一根结肠旁沟引流管。术后消化道瘘的发生率很低，但死亡率高[16]，因此早期发现肠漏极其重要[22]。每班评估结肠旁沟引流管是否引出消化液或粪汁样液体，密切关注病人腹部体征，8 h监测1次病人体温，观察病人白细胞、中性粒细胞及超敏C反应蛋白等炎症指标结果。病人术后未发生肠漏。

2.5 多模式镇痛护理 充分有效的镇痛是术后快速康复的先决条件，有助于术后早期活动[17,23]。病人术后48 h 内持续静脉镇痛泵自控给药，非甾体类抗炎镇痛药12 h静脉推注1次，采用数字评分法(NRS)对病人4 h进行1次疼痛评估，切口静息痛及活动性疼痛评分1～2分，夜间睡眠好。

3 小结

在本案例实施过程中护士除了对病人进行序贯化营养支持、阶段性心理痛苦评估、术后早期活动及并发症观察等护理外，还应及时对护理效果进行评价、反馈，提供全程、系统的整体护理。临床上往往对常规手术会施行ERAS，而通过对加速康复外科理念的深入理解，发现越复杂、预后越差的手术更应按照ERAS路径实施，最大限度减轻病人应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间。临床实践中护理人员应坚持在一般原则指导下个体化地实施ERAS路径，护理学科也应与多学科的医学模式相匹配，重视打破学科间壁垒，努力提高对ERAS路径的认知水平和执行能力，同时审慎地运用循证护理，科学地做出护理决策，保证病人安全。