400例肺结节体检检出者近5年内随访复查依从性分析

邬玉琳

随着人口老龄化的加速、环境污染、生活方式的变化、CT分辨率的提高、低剂量CT筛查的普及和人们体检意识的增强，肺结节的检出率越来越高。肺结节诊断的提高，人们对其干预措施也进行了相关的研究。目前国内外的各种肺结节的诊疗指南中，干预的依据主要是肺结节的风险评估。不同个体、不同影像学表现的肺结节，其发生恶变的概率也是不一样的。因此，国内外学者从肺结节患者的一般临床资料、影像学资料、结节变化总结出肺结节的风险评估法，亦或为临床肺癌预测模型。我国目前具有代表性的是《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）》，在该指南中，各种肺结节均有高危、中危的评估方法，并且明确指出了各种情况下的肺结节的应对策略。在应对措施中，复查随访成为必不可少的措施。有关肺结节的复诊频率，对于大部分肺结节体检者，给予的医嘱就是定期复查与随访，复查手段常规是CT（含低剂量CT）。复查频率根据肺结节的影像学表现、年龄等多个因素进行评估。虽然目前肺结节的复查频率没有绝对的统一，但大部分是每次间隔时间为3个月、6个月、12个月、24个月、48个月，若5年内肺结节无变化则可以终止复查。本文就健康体检肺结节检出者的5年复查情况进行调查研究，为肺结节检出者的健康管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-6月在本三甲医院体检中心体检结果中有肺结节的检出者为研究对象。①纳入标准：体检检查报告中有肺结节诊断，且非实性结节直径小于15 mm，实性结节小于8 mm。肺结节影像检查为CT；保留有效的联系方式；无合并恶性肿瘤者。②剔除标准：联系过程中不愿意如实回答复查情况；联系过程中“不记得”“不清楚”等模糊答案者；首次肺结节检出时间早于2016年1月；死亡患者。

1.2 方法 自制随访、复查依从性问卷，问卷包括患者基本资料，如姓名，性别、年龄、居住地等。另外，问卷包含为2个问题，①首次肺结节检出时间。②有无CT复查，如果“无”则问卷结束，如果“有”则继续回答下面复查次数问题。每个患者随访一次，所有患者在1个月内随访完成。

1.3 评估指标 ①患者基线资料，包括年龄、性别、长期居住地（农村或城市）。②肺结节有无复查结果：有无复查，有则统计复查次数。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0统计学软件分析数据，两组组间计数资料（无序）对比采用卡方检验，有序资料采用秩和检验，计量资料采用t检验或非参数检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料分析 符合纳入标准635例，符合剔除标准235例。纳入研究者400例，男性243（60.75%）例，女性157例（39.25%）；首次肺结节检出者年龄（49.23±6.34）岁；长期居住地农村128例（32.00%），城镇272例（68.00%）。

2.2 复查行为结果情况比较 400例体检者从未有过复查者135例（33.75%），有复查者265例（66.25%）。265例有复查行为中，复查者次数为（4.12±1.54）次。其基线资料对比分析发现，男性与女性相比，是否复查以及复查次数差异无统计学意义（P＜0.05）；年龄越大，有复查行为者比率越大，复查次数也越多；城镇有复查比率与次数均显著高于农村，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 复查行为结果情况比较

3 讨 论

3.1 肺结节影像诊断方法 目前，国内外有关肺结节的诊断、治疗研究较多，发展突飞猛进。影响最为深远的是影像学诊断技术的发展。X线胸片、CT、磁共振成像（MRI）等可以检出肺结节，但CT检查因其有着高空间分辨率及成像方便快捷等优势而成为肺结节检出方法的首选，而对于多次随访者，考虑辐射的危害，还可以选择采用低剂量高分辨率的CT。对于个别患者采用64排螺旋CT。本研究首次检查与复查均为CT，肺结节的诊断准确性有了较大的保障。在实际健康体检中，X线的选择率相对更高，特别是团体体检，肺结节的检出率相对较低，一是X线的分辨率低于CT，二是团体体检者年龄偏小，多为企事业单位安排的体检，60岁以上的老年人所占比例较低。而CT检查者大多为团体体检，以及年龄偏大的个体体检。因而本研究所选对象的年龄普遍较高，且检出率也高于其他相关文献结果的原因。

3.2 肺结节复查随访现状 《中国肺部结节分类，诊断与治疗指南（2016年版）》指出，对于肺癌低危结节，复查频率为1年/次，肺癌中危结节是3个月后进行CT复查，如果没有变化则是1年/次复查，如果结节增大若无治疗则1年/次复查，而对于高危结节则需要更为频繁的复查与处理。本次研究所选取对象属于肺癌中低危人群，随访频次是3个月～1年不等。NCCN推荐实性和部分实性结节直径大于4 mm，以及非实性结节直径大于等于5 mm，均要求6个月内复查，如无增大则年度复查，如发生增大变化则建议手术。小于等于4 mm的实性结节频次是1年/次，直至74岁；小于5 mm的非实性结节，频次是1年/次，直至74岁。

本研究对象肺结节直径与两个指南对应的要求，最少频次是1年/次，平均次数在5次以上，而实际调查结果却远远低于该数值。1/3的肺结节检出者在5年内的CT复查次数为0，而有复查行为者，复查次数也低于了每年一次的累计5次。究其原因，一是肺结节检出后，医患双方复查随访意识不够，二是患者受健康教育不够，觉得自己无任何不适就忽视。同时，基线资料对比发现，性别无影响，但是年龄和长期居住地有显著影响。年龄较低者重视程度不够，5年总次数在3次左右，平均一年半一次，而60岁以上的老年人，大部分都达到了总次数5次。农村体检检出者有CT复查行为的显著低于城镇，同时复查次数显著低于城镇居住者。究其原因，年龄越大，肺结节的状况相对年龄低者肺癌危险性要高，医嘱会反复强调，患者也更加关注自身健康，同时长期城镇居住者在接受健康教育、健康意识等方面较多，且检查比较方便，所以复查行为及复查次数均有所提高。

3.3 肺结节复查随访依从性现状 疾病的治疗效果除了与病情、医疗水平等有关外，还与患者的依从性有着极大关系。目前国内外有关肺结节的管理大多无系统性，均靠患者的“自觉性”或医生的“再三叮嘱”。然而患者大多对于不是癌症的肺结节不能引起足够重视，与确诊肺癌的患者相比，肺结节的复诊率显著降低，而后续的活检、甚至是手术治疗率也并不理想。然而对于中高风险的肺结节恶变机率较高，生存率不理想，而早期有效的干预可显著提高其生存率。有研究指出，对于Ⅰ期的肺癌患者进行手术治疗后，其10年生存率高达92%。同时研究表明，肺癌一旦发生远处转移，其5年生存率则由先前局灶期的56%下降为5.2%。

从本次研究结果来看，肺结节健康体检检出者的CT复查随访依从性较低，需要更系统、规范的健康管理。目前部分机构建立了肺结节健康管理机制，如四川大学华西医院建立的全程管理模式，从高危筛选、肺结节检出，到肺结节性质的判断建立了闭环式管理。在复查随访依从性改良方案中提出了多种联系方式与途径，同时加强患者的健康教育。孙以隽等利用客户管理信息平台（CRM）提醒肺结节检出者来提高随访复查依从性。在后续的研究中，可以先找寻随访复查低的原因，再对因结合信息化管理体系进行更好的管理。