口腔癌手术部位感染与抗生素预防相关的危险因素分析

陶 园 薛浩伟 董 露 历凯玥 苏世恒 赵 丽 薛 浩 后 军

抗生素耐药问题越来越引起人们的重视，如何精准、高效地使用抗菌药物，也是口腔颌面外科一个重要的临床课题。口腔癌发病率逐年增高，目前，手术治疗仍是口腔癌最主要的治疗方法，手术部位感染（surgical site infection，SSI）是其最常见的术后并发症。SSI的发生不仅延长了患者的住院时间、增加医疗费用，也是影响皮瓣成活的关键因素之一。近年来，探究口腔癌术后SSI发生的危险因素受到学者们的广泛重视，以往的此类研究多集中在流行病学和手术相关因素的研究，对抗菌药物使用因素的研究较少。口腔是人体五大菌库之一，抗菌药物的预防性应用使口腔癌手术术后感染的风险从80%下降到10.9%～45%，但学界关于其抗菌药物种类的选择及使用时长仍存在争议。本课题结合以往研究成果，从患者个体因素、手术因素、围手术期抗菌药物使用因素3个方面细化为25个具体指标进行单因素和多因素的统计学分析，探究口腔癌患者手术部位感染与抗生素预防相关的危险因素，为降低口腔癌SSI发生率及临床合理使用抗菌药物提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年7月1日-2020年6月30日于本医院首诊并行手术治疗、术前无放疗、经术后常规病理证实为恶性肿瘤、临床资料记录完整的214例口腔癌患者的病历，以术后是否出现SSI为结果变量，采用1999版美国CDC医院感染检测系统中对手术部位感染的诊断标准进行判断。

1.2 分析方法 统计三大方面的内容：①患者个体情况：性别、年龄、糖尿病、高血压、术前待床日、BMI、吸烟、饮酒、原发灶大小、TNM分期、病损部位、鳞癌分化程度、ASA分级。②手术治疗情况：术前诱导化疗、病损修复方式、颈淋巴结清扫术、颌骨部分/全切术、钛板重建术、气管切开术、手术时长、国家院内感染监控风险指数(NNIS)得分、鼻饲饮食、拔除引流管时间。③围手术期抗生素预防性使用情况：术前30 min抗生素用药种类，超过3 h是否追加，术后用药种类、使用时长。

1.3 统计学方法 病例根据是否发生SSI分为两组，用SPASS 23.0软件进行统计学分析。定量资料采用t检验（不符合正态分布时，采用非参数秩和检验Z值），定性资料采用χ检验；多因素分析采用二分类Logistic 回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本情况及感染率 调查分析的214例口腔癌患者中，男性110例（51.4%），女性104例（48.6%）；平均年龄（62.37±12.8）岁，术后发生SSI者47例（21.96%）。

2.2 单因素分析

2.2.1 患者个体因素 原发灶的大小、TNM分期与SSI的发生有关。见表1。

表1 口腔癌个体因素相关的单因素分析

2.2.2 手术及抗生素预防相关因素 口腔癌个体因素相关的单因素分析结果显示：行淋巴结清扫术、颌骨局部/全切术、钛板植入重建术、气管切开术、手术时长、NNIS得分、术前抗菌药物使用种类、鼻饲与SSI的发生有关。见表2。

表2 手术、抗生素预防相关的单因素分析

2.3 多因素分析 把以上与SSI发生相关的因素进行二分类Logistic回归分析，得出手术时长、术前抗菌药物使用种类是发生SSI的独立因素。见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析结果

2.4 术后抗菌药物使用情况调查 口腔癌患者术后抗菌药物的使用情况见表4。

表4 口腔癌患者术后抗菌药物使用情况

3 讨 论

SSI的本质是围手术期发生在切口或手术深部或腔隙的感染，感染是由于病原体在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，具有血管系统的活体组织产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。因此，影响病原体种类、数量和机体抵抗力的因素都可能是SSI发生的危险因素，口腔细菌数量大，密度高，正确地使用抗菌药物是降低SSI发生率进而减少医院感染发生率及死亡率最重要可行的措施之一。

3.1 患者个体因素 我们发现原发灶大小和TNM分期是口腔癌术后SSI发生的相关因素。对于口腔癌，若在NNIS中加入肿瘤分期这一指标，可以为更好的预测术后感染和抗菌药物的应用提供指导。值得注意的是，本研究中未得出糖尿病是术后感染的相关危险因素，与Belusic-Gobic M等的研究结果相一致。围手术期积极与内分泌科室会诊交流，控制血糖水平至可手术范围（空腹6～8 mmol/L,餐后9～11 mmol/L），糖尿病并不会增加患者SSI的发生概率。

3.2 手术相关因素 口腔癌手术在扩大切除原发灶的同时，多数需同期行颈淋巴清扫术及颌骨切除术，往往带来重要解剖结构和组织的缺失，暂时性气管切开术开辟了第二术区，钛板等异物植入使细菌污染风险提高，鼻饲饮食使口腔唾液分泌自洁运动减少，这些因素均为SSI发生的相关危险因素。而在Logistic多因素分析中，发现手术时长是SSI发生的独立危险因素。一般而言，手术级别与手术时长成正相关，但手术时长不仅取决于手术本身，也取决于术者自身、术者之间的分工配合等因素。因此，优化手术流程、提高术者手术操作熟练度等尽可能缩短手术用时对于降低SSI非常重要。

3.3 抗菌药物种类选择 本研究发现术前30 min抗菌药物使用种类是SSI发生的独立危险因素。美国CDC指南认为：手术区域的微生物含量超过10个/g会使发生SSI的风险显著增加。对于清洁-污染手术，围手术期预防性使用抗菌药物对于减少SSI的作用是肯定的，尽管国内外出版了相关的指导原则，但对于口腔癌患者，抗菌药物具体种类的选择及术后使用时长学界存在争议。在本研究中，我科最常用的四种抗生素为头孢孟多、头孢替安、美洛西林钠舒巴坦、氨苄西林钠舒巴坦，研究得出使用头孢孟多是SSI的独立危险因素，其他三种之间差异无统计学意义；头孢孟多和头孢替安均为第二代头孢菌素类抗生素，但同类药物，不同品种也可表现出很大差异，相较于头孢孟多，头孢替安对肠杆菌科和肺炎链球菌表现出较好的抗菌作用，因其对细胞壁粘肽交叉联结的抑制作用较强，对革兰氏阴性菌有较强的抗菌活性。美洛西林钠舒巴坦和氨苄西林钠舒巴坦为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂抗生素，舒巴坦可防止耐药菌对青霉素类抗生素的破坏，有明显的协同作用，使该类药物对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌均有杀菌作用。近年来，关于颌面部恶性肿瘤术后感染病例的病原学特征及耐药性分析的报道中，革兰阴性菌的检出比例升高，应动态关注手术部位及术后感染常见病原菌种类变化进而选择合适的抗生素，不建议选择林可霉素、头孢孟多作为术前预防性用药。

3.4 预防性抗生素的应用时机 预防性用药需选择合适的时机以保证术中抗感染药物在手术部位维持有效的血药浓度，研究表明最佳给药时机为切皮前120 min之内，若手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应追加一次；本研究中，214例患者均在术前30 min开始静脉滴注抗生素；本研究未发现手术超过3 h，是否追加抗生素是SSI发生的相关因素。依据相关研究，当β-内酰胺类抗生素的浓度接近最低抑菌浓度的4～8倍时，其杀菌活性表现为部分浓度依赖性，也可能与β-内酰胺类抗生素的抗生素后效应有关；术前抗菌药物使用剂量与术中3 h是否追加的关系值得我们进一步研究。

3.5 抗菌药物术后使用时长 关于口腔癌患者抗菌药物术后使用时长的问题，目前有三种观点：①短期（24～48 h）使用。②长疗程（5天）使用。③使用时长与拔除引流管的时间相适应。我国2019年发布的《中国手术部位感染预防指南》中推荐：不建议因存在切口引流或预防SSI而延长围手术期预防性抗生素的使用时间。本次研究调查统计发现，未发生SSI的患者中，平均预防性用药时长为术后（8.41±3.27）天，使用疗程较长，这也是口腔颌面外科普遍存在且亟待解决的共性问题；其中，最长达19天，最短为2天，这为担心缩短抗菌药物使用时间会增加SSI概率的外科医生提供借鉴，也为进行该方面的病例对照研究提供参考。

口腔癌发病率逐年增高，且位于有菌部位消化道的起始端，术后SSI是最常见的并发症，抗菌药物的不合理应用，使多重耐药菌不断产生，术后感染患者治疗难度加大。本研究显示，214例口腔癌患者，发生SSI者47例，手术部位感染率高达21.96%，与同类研究相似，因此临床应引起重视。术前充分评估发生SSI的相关因素，减少手术时长，术前30 min选择合适的抗生素，从而降低口腔癌术后SSI的发生率。同时，需要大样本的病例对照研究探索口腔癌患者术后抗菌药物的最佳使用时长，应对抗生素耐药。