上海家庭医生责任保险可行性研究
——基于曹路社区调查

张天一 孙雅乐 上海立信会计金融学院

一、引言

随着我国人口结构全面步入老龄化的初级阶段，社会人口的慢性病发病率也在逐步提高，这给传统医疗服务机制带来了挑战，令“重治疗轻预防”的医疗供给体制暴露出看病难、看病贵等问题。2016 年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，对推进医疗体制改革、改进当前医疗管理模式提出了新的要求。“大健康”发展的时代背景下，在我国新一轮医疗卫生体制改革中，发展与完善基层医疗卫生体制成为一项重要内容，而家庭医生制度便是对新型基层医疗服务模式的一种探索。

家庭医生制度涉及国家公共医疗资源的配置，是老龄化背景下居家养老的健康管理保障，能有效防止慢性病进一步扩大和蔓延，也能对老年人身体健康状况提供定期的反馈，以实现疾病的“早发现、早治疗”，对提高国民人均寿命和幸福指数都具有较大的积极意义。然而，由于家庭医生制度是由地方政府主导推动的一种公共服务，其本身的私人经济利益有限，而老年患者的健康风险可能让家庭医生或社区医疗机构不得不承担赔偿支出，不利于家庭医生的执业专注力和财务稳定性，这便偏离了政策制定者的初衷。

因此在本文的研究中，以上海市曹路社区为调查重点，以社区家庭医生和签约家庭为调查对象，展开上海市家庭医生职业医师责任风险和风险保障的调查，重点采用了访谈法和问卷法来分别获得定性和定量数据，通过调研数据来分析需求特征，尤其是家庭医生对医师责任保险的投保意愿和需求情况，并了解保险公司开展家庭医生责任保险的意愿，从而汇总供需双方的情况并给出解决方案。

二、背景介绍

（一）家庭医生制度的发展现状

我国从2016 年开始全面试行家庭医生签约制，该医疗服务模式在“十三五”期间取得了一定成效，“十四五”开始迎接高质量、特色化、均衡化的新挑战。上海作为率先推行家庭医生制度的城市之一，市内签约量和签约率均较高。根据2020 年上海市国民经济和社会发展统计公报数据，该年推行的家庭医生“1+1+1”模式签约人数达到了800 万人以上，常住居民签约率超过30%。毫无疑问，上海作为老龄化水平较高的地区，要求医疗体系能够满足老年人个性化、高质量、稳定性和灵活性的医疗健康需求，因而上海主要通过“全科医生”模式来为老年人提供健康管理服务，以降低本地医疗机构的承载压力。

截至2020 年末，上海市共计有243 个社区卫生服务中心，结合各个区的常住人口计算得出，每中心覆盖人口数最高的为闵行区，达到了18.69万，其次分别是虹口区14.21万、普陀区11.72 万、嘉定区11.32 万和宝山区11.21 万，说明医疗资源供给较为紧缺。相比之下，长宁区6.91万、奉贤区5.16万、崇明区3.91 万和静安区1.65 万的每中心覆盖人数较低，这些区可以提供更充足的家庭医生工作人员（数据来源：上海市卫健委网站）。总体来看，各个区家庭医生配备能力存在较大差距，致使不同区域家庭难以享受到同等的家庭医生资源。

上海的家庭医生服务仍然存在一定的局限性。由于家庭医生都是由社区卫生服务机构配备，不仅人员数量存在较大差距，不同区家庭医生的专业能力和执业经验也并不平衡，这给家庭医师执业带来一定风险。长期以来，我国医师责任保险供给规模较低，对逐步老龄化的上海来说，如此广覆盖的家庭医生制也难免会催生出一定的责任风险，甚至可能产生发现不及时、治疗不及时、医治方法错误等风险，造成老年患者的病情恶化。这不仅会带来精神和物质的双重损失，也可能会引发家庭医生的医患纠纷。对此，有必要探讨上海家庭医生责任保险的可行性，从而为家庭医生签约服务制度提供风险保障措施。

（二）传统家庭医生面临的责任风险

从当前家庭医生诊疗中的风险来看，主要集中于法律层面的赔偿风险（Mohammad Fararouie，2017）。传统家庭医生在诊疗中对患者可能造成的损害或者违反签约合同规定等，将被要求对患者进行赔偿，常见的有延误病情、错误诊疗等。而是否要承担相应责任则要遵循《执业医师法》《侵权责任法》《医疗机构管理条例》等法律法规的规定，其中具体限定了诊疗活动范围、时间、转诊情况等归责信息。因此，家庭医生责任保险具有以下重要意义：

首先，老年人的身体健康状况具有较高不确定性，家庭医生可以携带的医疗工具十分有限，部分慢性病也无法直观察觉，所以可能会出现诊疗中的责任风险，但这一风险往往并非来自医生的主观意图，而是来自不可控因素。投保家庭医生责任保险，能够缓解家庭医生的执业压力及风险事故发生后的巨额赔付压力，由保险公司代其与病患或病患家庭进行沟通和商讨，让家庭医生可以专注于诊疗工作。

其次，根据我国《执业医师法》及《侵权责任法》第五十四条相关规定，医疗机构所属家庭医生为患者提供医疗服务时，应由医疗机构按其过错程度承担侵权责任。由于家庭医生是由基层医疗卫生机构的全科医生来担任的，家庭医生在诊疗活动中造成的医疗损害就要由医疗机构承担赔偿责任。因此，家庭医生责任保险适用于基层医疗卫生机构，可以避免社区机构承担过高的赔偿金额，有助于其维持财务的稳定性。

最后，家庭医生责任保险也有助于缓解老年人及其家庭与家庭医生之间的医患关系。比如，当出现病情危重的患者，家庭医生提出向上级医院转诊，其间发生医疗纠纷时，可能出现患者和上级医院的纠纷转移至家庭医生的情况，造成家庭医生也同时成为索赔对象。此时，保险制度的存在就能将风险转嫁给保险机构，防止医疗纠纷对家庭医生产生溢出效应。

三、供给角度的可行性分析

（一）行业宏观分析

1.财产保险业务结构分析

家庭医生责任保险属于责任保险类，是财产保险公司的准许经营产品。长期以来，我国财险业的责任险业务具有起步小、成长快的特点，2010 年责任险保费收入为115.9亿元，2020年达到了901.0亿元，年复合增长率为22.76%，增长了677.40%，而同期整个财险保费收入从4027 亿元增长到13584 亿元，增幅为237.32%；责任险保费占比也从2.88%增长到6.63%（数据来源：Wind 数据库）。未来，责任险仍然有较高的成长机会，而家庭医生责任保险属于长期未得到开发的蓝海市场，新业务需求量将会得到更快的增长。

2.赔付率分析

长期以来，责任保险赔付率并不高，但整体呈现缓慢增长态势，从2011 年的38.6%增长到2019 年的45.4%（数据来源：Wind 数据库），处于可控状态，所以责任险业务的承保盈利空间仍然较大，就算家庭医生责任保险推行初期的定价设定偏离合理水平，导致赔付率早期可能会高出预期，但由于保费规模占比不大，所以本文认为，暂时的赔付率升高不会对责任险业务的承保利润率产生过大负面影响，仍然存在灵活的调整期。

（二）行业微观分析

为了进一步分析家庭医生责任保险供给方的开发意向，笔者对中国太平洋保险集团总部的市场部、营销部、销售部和精算部门的4 位工作人员进行了深度访谈，访谈结果分析如下：

1.医责险主要面对机构客户，个人投保困难

访谈中发现，从保险公司视角来看，法人医责险和个人医责险存在差异，前者是由医疗机构作为投保主体，后者是医生个人。一般来说，两种责任保险存在交叉冲突，若医疗机构购买了医师执业责任保险，那么医生个人再购买会变成重复投保。而且传统医责险的主要客户都是机构客户，由各地的卫健委牵头，采取招标的形式直接与保险公司联系，由多家保险公司组成共保体，几家医院联合才能拟订承保方案。一方面，面对较高的逆选择和道德风险，保险公司并无意愿主动承保个人业务；另一方面，对于社区医院这样的基层医疗机构，如果没有当地卫健委牵头，即便机构在招标网上公开招标，保险公司也不会主动接标。

2.传统产品盈利性不佳，保险公司推广意愿弱

根据营销部经理的观点，传统医责险普遍存在理赔周期长、定损难等问题，这也造成保险公司缺乏推广医责险的动力。相对而言，手术医疗领域的医责险占比最高。

3.传统产品创新乏力，家庭医责险覆盖面大

精算部门经理认为，过去医责险的主要客户都是机构客户，社区医生人群鲜有问津，保险公司相关产品也很单一。随着上海家庭医生签约服务的覆盖面不断扩大，家庭医生责任风险保障的需求基数也在扩大，这就意味着可以更好地发挥保险的大数法则，有助于更快实现该业务的承保盈利。

四、需求角度的可行性分析

（一）受众宏观分析

1.上海老龄化水平

2020 年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息显示，截至2020年末，全市60岁及以上老人占比为36.1%，65 岁及以上老人占比是25.9%，70 岁及以上老人占比是15.8%，80 岁及以上老人占比是5.6%（数据来源：上海市统计局），呈现出较高的老龄化状态。这反映了从家庭医生需求量来看，其签约量将有进一步增长的机会，构成了家庭医生责任保险需求的规模基础，保障了该保险的潜在受众面。

动态来看，2017年至2020年，上海60岁及以上老人占比逐年提升，4年内增长了2.9个百分点。另外，目前老龄人口集中在65～69 岁，未来随着时间推移，70～79 岁老人占比将会逐渐升高，这一年龄段的健康风险进一步加剧，也会滋生出更复杂的家庭医生责任风险，更需要保险制度来让社会共同分担居家诊治模式的压力。

2.家庭医生供给水平

表1展示了上海每万人中配备的社区机构医生数量，可以比较不同行政区的团队配置比例，其中崇明区、徐汇区、长宁区、黄浦区等比例较高。可以看出，崇明区和市中心的家庭医生供给较为充足，而青浦区、浦东新区、宝山区等供给薄弱，其向上级医疗机构转院的难度也较高，也更容易发生家庭医师责任风险。

表2进一步呈现了不同行政区社区卫生服务的工作量完成情况，其中杨浦区、松江区的完成量较高，静安区、黄浦区、闵行区等行政区的工作量较低，而这些地区的老龄人口占比往往较高，形成了家庭医生资源配比不协调的问题。高工作量负担地区的家庭医生可能会更担忧责任风险，这也将对标化工作量产生较大影响。所以，无论是从提高公共资源效率还是从满足市场需求角度来看，都需要家庭医生责任保险来缓解当前的工作量配置失衡问题。

从图1 也能得到，家庭医生工作量和地区老龄人口占比呈现了一定的正相关，这说明上海老龄人口较多的地区可能让家庭医生负担更高的工作量，由此进一步加大了家庭医生的责任风险。尤其是浦东新区（19.27%），该点直接大幅度偏离拟合线，说明当前家庭医生签约需求巨大。

（二）受众微观分析

微观层面，笔者通过进行实体入户的问卷调查和访谈收集到了一手资料，为科学分析家庭医生责任保险的可行性提供了一定的数据支持。

1.社会统计变量分析

此次问卷实际有效填写人数为328 人，受访者中20 岁以下青年人85 人，此类人群多为在校学生；20～35岁青年人106人，此类人群多关注自身学业事业发展；36～45岁56人，此类人群多有老人需要赡养、有子女需要抚养；46～55 岁27 人，此类人群多处于家庭稳定期，事业稳定，健康养生成为家庭重点；55 岁以上老年人54 人，此类人群是家庭医生签约的重点人群，慢性病患病比例高，医院就诊频率也更高。受访者中医疗费用的主要负担方式多来自于城镇居民医保（79.8%）和城镇职工医保（25.6%），也就是说绝大多数受访者符合签约家庭医生的条件。

▶表1 各行政区每万常住人口家庭医生及团队配置比例

▶表2 2020年不同行政区社区卫生服务的工作量完成情况

▶图1 各行政区工作量和老龄人口占比的散点图

▶图2 年龄交叉分析

328位受访者中，有173位表示听说过上海“1+1+1”家庭医生签约制度，占总人数的52.74%；有155 位表示没有听说过，占比47.26%。在对受访者年龄进行交叉分析后可以发现，是否听说与受访者年龄呈现出明显的关系，年龄越大的受访者听说的比例越高，中老年人熟悉的比例明显高于年轻人。

2.家庭对家庭医生制度的看法分析

从表3 可以看出，受访的签约人群中在家庭医生处接受的服务多为常见病、多发病的诊治，慢性病（高血压、糖尿病等）的定期管理等，所涉及的疾病存在高发性、长期性、风险性、动态性等特点，具有较高的不确定性，这也对家庭医生责任带来了一定挑战。

在如何处理医患纠纷问题的选择上，有5.3%的受访者确定会追究家庭医生的责任，20.5%的受访者表示会考虑追究家庭医生的责任，而40.8%的受访者保持中立，其他受访者并没有很强的起诉意愿。说明患者或家属普遍认为家庭医生的责任是有限的，并且受访者认为政府会对医疗责任赔偿进行补贴，所以没有强烈的追责倾向。

3.对家庭医生的访谈

在对上海浦东新区曹路社区两位均有近十年从业经验的家庭医生的访谈中，笔者了解到，两位受访者的主要服务对象均是中老年人，且大多伴随有慢性疾病。在对待诊疗责任风险的态度上，受访者均表示，全科医生具有一定的知识局限性，院方岗位分配有时会遇到一些问题，可能会面临自己不擅长的岗位，导致面诊结果有偏颇。同时，两位医生对诊疗错误都保持较为乐观的态度，由于以往的赔偿案例并不多，所以普遍没有风险意识。

由于上海转诊政策较为完善，所以家庭医生普遍呈现出保守的诊疗态度。受访者表示：“因为工作比较忙碌，可能会造成操作失误。社区医院设备及技术欠缺，没办法具体确诊，药物方面也不是很足够，全科医生的知识储备有一定局限性，可能会造成一定的风险，但碰到无法及时确诊的情况会马上安排转诊到上级医院，目前转诊政策比较完备，转诊快速。”

访谈中，两位家庭医生都表示没有购买过医责险，了解程度也不深。“全科医生都在基层，如果医患关系处理得好的话，基本上很少会发生纠纷。”受访者坦言，“医责险我觉得有必要（买），尽管从前没有出现过（事故），但每年交个几百元（保费）还是可以接受的。”

▶表3 签约人群接受家庭医生服务的内容

五、可行性结论及政策建议

（一）总结

经调查分析，本文认为上海开展家庭医生责任保险存在必要性：一是老年人的身体健康状况具有较高不确定性，不可控因素可能给家庭医生带来一定执业压力，而保险可以代为处理赔偿问题，让家庭医生专心进行诊疗工作；二是家庭医生责任保险也能适用于基层医疗卫生机构，避免社区机构承担过高的赔偿金，维持财务的稳定性；三是可缓解老年人及其家庭与家庭医生之间的医患关系，尤其是可规避向上级医院转诊时出现的连带责任风险。

（二）可行性判断

从调研对象给出的回答来看，传统个人医责险存在渠道推广难、盈利能力弱、产品重叠高等问题，造成险种无法成为独立承保运营的产品。而家庭医生签约制度让家庭医生进一步承担了一定的法律风险，扩大了相关风险保障的需求面，这就形成了产品开发和业务推广的规模基础。不过，由于此类产品具有公益属性，如政府能提供适当补贴，将会更有利于该保险产品的销售。

从需求侧分析可以看到，随着上海人口平均寿命的提高、老龄化程度的加深，人们对家庭医生的需求将进一步增多。政府对家庭医生制度的支持进一步促进了这一新型服务模式的发展，但同时也面临着家庭医生负荷不平衡、家庭医生责任边界有限、责任赔偿风险意识不强等问题。从供给侧分析，家庭医生责任保险具有增速快、承保盈利性好、产品原理简单、定价和保额相对可以做到公平和透明、市场存在成功案例等特点，但也面临着寡头垄断、供给者少、缺乏保险政策支持的挑战。

（三）政策建议

综上，面对目前已暴露出来的问题，本文从如下几点提出相关政策建议。

1.深化制度推行，发展人才队伍

家庭医生制度虽然在我国已经推行多年，但仍然面临着地区、城乡之间发展不均衡的特点，资源不均、人才短缺、制度欠统一和规范等问题仍然存在。为此，各地方政府应进一步深化家庭医生制度发展，提高基层社区医院建设投入，提高家庭医生薪资待遇水平；提升基层家庭医生队伍的整体素质，缓解基层医疗机构招不来、留不住优秀人才的状况；避免因医疗技术水平的差异而埋下风险隐患。

2.增强风险意识，做好职业培训

风险管理涉及我们生活的方方面面，不能因个人风险意识淡薄、存在侥幸心理而否定保险作为风险转移工具的必要性。在专业技术工作中，不论工作人员如何恪尽职守，损害赔偿责任是不可能绝对避免的，因此，有必要对家庭医生进行系统的风险防范教育，并制定风险防范准则。要加强风险防范宣传，将风险识别和控制的相关课程加入职业培训的课程中，增强基层医务人员的风险防范意识。

3.财政补贴激励，立法强制投保

个人投保风险大，承保企业成本高、难盈利的问题，仅仅依靠市场自我调节往往难以达到理想效果。此时需要政府干预介入，引导市场体系的搭建，创造良好健康的发展环境，通过制定法律法规、完善制度，逐步引导基层家庭医生将执业风险以保险的方式来转移化解。针对风险同质且较为分散的社区卫生服务中心、小型医疗机构，可采用政府主导的方式进行统保，集中招标采购，解决供需双方对接难、销售成本过高的难题。面对基层合格的全职家庭医生及护士群体，可借鉴美国家庭医生制度，将投保责任保险作为执业上岗的必要条件；同时，当地政府可以按照职级高低及从业年限长短给予阶梯型财政补贴，以个人和财政比例分摊、共同支付保费的方式减少医生经济负担，促进早期市场的活跃程度。对于那些承保效果好、创新能力强的保险公司给予此项业务的税收优惠，增强保险公司参与的积极性。