广西合浦县和凌云县活动性肺结核患者膳食营养状况调查▲

梁小烟 黄敏莹 梁大斌 周为文 赵锦明

(1 广西重大传染病防控与生物安全应急响应重点实验室，南宁市 530028，电子邮箱:1347063401@qq.com；2 广西壮族自治区疾病预防控制中心，南宁市 530028)

结核病与营养不良相互影响，结核病可使营养不良进一步恶化，而营养不良可导致机体免疫力降低，从而增加结核病潜伏感染进展为活动性结核病的风险[1]。年龄、糖尿病、膳食模式等均与结核病患者营养状况密切相关[2-3]。高动物蛋白饮食模式、含维生素D和钙饮食模式可降低结核病患者发生营养不良的风险，而素食膳食模式则会增加其营养不良的发生概率，不同地区膳食模式有所差异，可能与家庭经济水平、文化程度、日常饮食习惯等有关[3-4]。目前，关于广西结核病患者膳食营养状况的地区差异尚未有报道。本研究对广西壮族自治区合浦县(沿海地区)和凌云县(山区)的肺结核患者开展膳食营养调查，以掌握不同地区肺结核患者的营养状况，为进一步对目标人群确定营养干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象 于2016年5月至2018年12月纳入在合浦县、凌云县治疗并在“结核病管理信息系统”中登记的18岁及以上活动性肺结核患者作为研究对象。纳入标准：在当地结核病防治机构登记治疗的18岁及以上的活动性肺结核患者；具备完成所有调查程序的能力；同意参与调查并签署知情同意书者。排除标准：肺外结核；调查时年龄不足18岁；孕妇、母乳期妇女；合并其他严重疾病、严重的精神疾病、不签署知情同意书的患者。本项目已通过广西伦理审查委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 基本资料：采用面对面问卷调查的方法收集患者基本资料，包括个人基本信息(性别、年龄、职业等)和结核病相关信息(治疗分类、病原学检查结果等)。测量其身高、体重，计算体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2 膳食调查：参照中华人民共和国卫生行业标准(WS/T 426.1-2013)膳食调查方法第1部分[5]，采用24 h膳食回顾法进行膳食调查，分别调查工作日和非工作日的24 h膳食情况，各1 d。

1.2.2 生化指标检测：采集肺结核患者治疗前的空腹静脉血11 mL，按照《中国成人慢性病与营养监测(2015)实验室工作手册》的要求完成血液标本的检测。采用改良氰化高铁法测定血红蛋白水平，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖，采用高压液相色谱法测定维生素 A水平，采用串联质谱法测定维生素D水平，采用双缩脲法测定血浆总蛋白水平，采用 BCG 法测定白蛋白水平，球蛋白水平由计算得出(球蛋白=总蛋白-白蛋白)。

1.3 判定标准 (1)贫血。血红蛋白水平<120 g/L(男性)或<110 g/L(女性)可定义为贫血[6]。(2)低血糖。空腹血糖<3.9 mmol/L[6]。(3)维生素缺乏。维生素A水平<0.20 μg/mL定义为维生素A缺乏[7]；维生素D水平<20 ng/mL定义为维生素D不足或缺乏[8]。(4)血清蛋白水平。血清总蛋白水平<60 g/L为血清总蛋白降低，血清球蛋白水平>30 g/L为血清球蛋白升高，血白蛋白水平<40 g/L为血白蛋白水平降低，白蛋白/球蛋白水平比值<1.5 ∶1为白蛋白/球蛋白比值降低[9]。

1.4 质量控制 调查前对调查员进行统一培训，由参加培训且考核合格的调查员到现场(合浦县及凌云县人民医院和疾病预防控制中心)进行调查，项目人员定期到现场对调查过程进行指导和数据核查。制定统一的调查方法及调查问卷，收回的所有问卷经审核后双人录入。

1.5 统计学分析 采用EpiData 3.1建立数据库。采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，方差齐时组间比较采用t检验，方差不齐时采用近似t(t′)检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 本次调查共纳入300例肺结核患者，合浦县、凌云县各150例，年龄18～85(49.8±17.5)岁，男性218例(72.7%)，女性82例(27.3%)。合浦县男性114例(76.0%)，女性36例(24.0%)；凌云县男性104例(69.3%)，女性46例(30.7%)。BMI<18.5 kg/m2者87例(29.0%)。

2.2 活动性肺结核患者各类食物摄入情况 300例患者中，谷薯类、畜禽类和大豆及坚果类的总体摄入水平达到《中国居民膳食指南(2016)》[10]推荐的摄入量，但水产类、蛋类和奶及奶制品类、蔬菜类、水果类的平均摄入量不足。其中合浦县患者的水产类、蛋类和水果类摄入量高于凌云县患者，但谷薯类、大豆及坚果类摄入不足，且低于凌云县患者(均P<0.05)，而凌云县患者水产类、蛋类和水果类摄入量均不足。见表1。

表1 凌云县与合浦县活动性肺结核患者各类食物平均每日摄入量(x±s，g)

2.3 不同人口学特征患者食物摄入不足的情况 不在业人员的蔬菜类、水产类、蛋类的摄入不足比例高于在业人员，而坚果类摄入不足的患者比例低于在业人员；汉族患者的谷薯类和大豆及坚果类摄入不足比例高于少数民族，水产类摄入不足的比例低于少数民族患者；女性蔬菜类和水产类摄入不足患者的比例高于男性(均P<0.05)。详见表2。

表2 不同人群分类肺结核患者食物摄入不足情况的比较[n(%)]

2.4 不同地区活动性肺结核患者生化指标比较 300例患者中有91例(30.3%)患有贫血，其中65岁及以上患者的贫血比例为47.1%(32/68)，65岁以下患者的贫血比例为25.4%(59/232)，两者差异有统计学意义(χ2=11.640，P=0.001)。凌云县贫血患者比例及男性贫血患者比例均高于合浦县(均P<0.05)。合浦县患者低血糖比例和血清总蛋白降低比例均高于凌云县，而维生素D不足或缺乏的比例低于凌云县(均P<0.05)，两个地区其他生化指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 合浦县与凌云县活动性肺结核患者常见血液指标异常的比较[n(%)]

3 讨 论

营养状况与结核病的发生、预后和流行密切相关，解决营养不良是终结结核病流行的重要策略之一[11]。《中国居民膳食指南(2016)》[10]指出，居民每天的膳食摄入应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物，且需达到一定的摄入量。但本研究发现合浦县、凌云县两地的活动性肺结核患者的膳食结构欠合理，富含优质蛋白的食物摄入量不足，两地患者的奶类，蛋类等平均摄入量较低；水产类、水果类、蔬菜类摄入量均不足，尤其是凌云县的患者几乎不摄入水产类、奶及奶制品、水果类，可能是由于患者居住地较偏远，交通不便利，不便外出购买，也可能是受到调查时间、饮食习惯等的影响，此外，还可能与研究样本量较少有关。有研究表明，蛋白质对组织损伤修复起重要作用，蛋白质营养不良将对患者在肺结核早期治疗效果产生不良影响[12]；增加蔬菜及水果的摄入量可降低结核病发病的风险[13]；膳食结构单一及蛋白质等摄入量较少均可影响患者的预后[14]。因此，在对肺结核患者进行规范化抗结核治疗的同时，应对其进行膳食指导，适当补充营养素。

本研究结果显示，不在业的活动性肺结核患者的蔬菜类、水产类、蛋类等食物的摄入不足比例较高，可能与该人群对营养相关知识知晓情况较差有关[15]。有研究表明，不在业的人员更容易发生营养缺乏[16]，因此，应更加重视不在业人群的膳食营养评估和指导。汉族患者的谷薯类和大豆及坚果类摄入不足比例较高，而少数民族患者对水产类摄入不足的比例较高，可能原因是本研究中汉族患者主要居住在合浦县，而壮族等少数民族主要居住在凌云县，两县分别处沿海地区和山区，因此不同种类食物可获得性及不同地区及民族饮食习惯有所不同。

本研究中低BMI者所占比例(29.0%)与国内有关针对肺结核患者的调查结果相近(30.4%)[17]，高于全国成人低BMI水平(5.8%)[18]。合浦县及凌云县两县活动性肺结核患者中有30.3%的患者患有贫血，高于我国18岁及以上居民的贫血患病率8.7%[19]。其中，凌云县男性患者贫血的比例高于合浦县男性患者贫血的比例，其原因有待进一步探索。有研究表明，由于结核病会对红细胞产生影响，如降低其与铁结合的能力，同时还会使机体产生促红细胞生成素的敏感性降低，结核病患者发生营养不良时，贫血的发病率也随之升高[20]。因此，在对肺结核患者进行诊断的同时应进行膳食营养状况评估，尤其应关注低BMI患者的贫血状况，并有针对性地对患者及其家属进行指导和干预。

蛋白水平能有效反映机体蛋白质营养状况[21]。本研究发现，有56.3%的活动性肺结核患者的血白蛋白水平降低，58.7%的患者血白蛋白水平以及白蛋白/球蛋白比值降低。有研究表明，营养不良是肺结核患者血白蛋白水平和白蛋白/球蛋白比值降低的常见原因之一，而接受抗结核治疗的患者白蛋白/球蛋白比值高于不接受抗结核治疗的患者，因白蛋白/球蛋白比值检测费用低廉，在资源有限的地区可作为评估肺结核患者早期治疗效果的指标[22]。

本研究结果显示，合浦县肺结核患者低血糖患者的比例(24.0%)高于凌云县(3.3%)，可能与合浦县患者谷薯类食物摄入不足有关。目前有关高血糖与结核病关系的研究报告较多[23]，但血糖偏低对肺结核的影响如何鲜见研究报告，今后可进一步深入研究。本研究中，有21.3%的活动性肺结核患者存在维生素D不足或缺乏，而凌云县活动性肺结核患者维生素D摄入不足或缺乏的比例高于合浦县，可能与凌云县为山区而日照相对不足有关。有研究发现，维生素D缺乏导致结核病发病风险增大，且影响患者的预后，因此，建议在必要的情况下可给予结核病患者补充维生素D[24]。本研究中，10.7%的活动性肺结核患者存在维生素A缺乏，可能与患者摄入吸收减少有关[25]。有研究表明，维生素A缺乏可增加肺结核患者的密切接触者的发病风险，且呈剂量效应关系[26]，因此，对活动性肺结核患者的密切接触者补充维生素A有预防肺结核发病的作用，对减少续发病例有积极的意义。

综上所述，广西合浦县和凌云县活动性肺结核患者均存在膳食结构不合理现象，不同地区及人口学特征患者膳食营养摄入情况不同，需要对活动性结核病患者及其密切接触者加强营养评估和指导，提高其对合理膳食结构重要性的认识，在诊断早期对患者进行营养相关指标检测，可对不同地区、不同职业、不同健康条件的患者进行针对性地指导。