不同类型CHD患者临床特征、危险因素及远期预后

张普 王卫平 李美兰

(郑州大学第五附属医院心内科，河南 郑州 450052)

冠心病(CHD)即冠状动脉粥样硬化所致血管腔狭窄或冠状动脉功能变化引起心肌缺血、坏死而导致的心脏病，是临床常见心血管疾病之一，主要临床症状为胸部疼痛，发病与季节变化、情绪波动等密切相关，近年来CHD患病率呈现逐年上升趋势〔1〕，严重威胁患者生命安全。明确CHD发病危险因素并予以针对性防控，对于疾病的预防十分关键，目前临床对于CHD危险因素的研究报道较为常见〔2,3〕，认为CHD是综合作用的结果，并基本明确一些与CHD发病存在密切关系的危险因素，如年龄、家族史、血脂、既往史(糖尿病、高血压、痛风等)、吸烟、运动等，但不同类型CHD患者之间临床特征存在差异，且针对CHD类型进行划分并系统性大样本分析不同类型CHD临床特点的文献报道较为鲜见，尤其缺乏不同类型CHD患者危险因素及远期预后的观察分析，本研究拟回顾性分析不同类型CHD患者临床特征、危险因素及远期预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析郑州大学第五附属医院2015年1月至2018年1月收治的120例CHD患者，纳入标准：CHD诊断符合心脏病学会及世界卫生组织颁布的CHD诊断标准〔4〕；符合2007年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHI)慢性稳定型心绞痛(SAP)处理指南〔5〕；符合2008年ACC和AHI急性心肌梗死(AMI)处理指南〔6〕；符合2011年ACC和AHI不稳定型心绞痛(UAP)与非ST段抬高性心肌梗死处理指南〔7〕；均接受相关实验室检查(血常规、生化、肝肾功能、血脂、炎性因子等)；均接受心电图、CT、磁共振成像(MRI)、冠状动脉造影等检查；病例资料及随访资料完整。排除标准：严重器质性疾病者；脑血管疾病者；合并慢性消耗性疾病；甲状腺功能异常；自身免疫性疾病；风湿性心脏病、心脏瓣膜病等；恶性肿瘤者；急慢性感染；近期(1个月内)具有严重创伤、手术或出血者；近期内(2 w)服用抗生素、免疫抑制剂等。120例CHD患者依据世界卫生组织CHD分类标准分为AMI 组65例，UAP组28例，SAP组27例；另选取医院心血管内科住院的不明原因胸闷30例患者为对照组，对照组经常规检查无明显异常，且冠状动脉造影结果显示无冠状动脉病变，排除CHD。

1.2一般临床资料获取 所有患者入院时建立完善的病例档案，利用医院医生工作站系统及病例档案室获得研究对象的详细档案资料，具体包括姓名、ID号、性别、年龄、体重指数(BMI)、入院时收缩压及舒张压、空腹血糖(Glu)、血脂〔高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)〕、既往史(高血压、糖尿病)、吸烟史等。

1.3炎性指标检测 所有研究对象入院第2天行空腹静脉采血3～5 ml，静置20 min后以3 000 r/min离心10 min后收集血清，置于-20℃低温保存，采用酶联免疫吸附试验检测C反应蛋白、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6及基质金属蛋白酶(MMP)-9水平。

1.4冠状动脉造影结果评定 采用Judkins造影法进行冠状动脉造影，通过桡动脉进行穿刺，以直径法测量左主干、左前降支、右冠状动脉、左回旋支及其大分支，以其中任何一支狭窄程度≥50%判定为CHD，并依据Gensin评分评估冠状动脉粥样硬化的严重程度，Gensin评分依据冠状动脉狭窄程度及分支进行评分，分值越高表明冠状动脉粥样硬化越严重。

1.5随访 所有研究对象进行为期2年的随访，采用电话随访、门诊随访等形式，每2个月进行一次，以患者死亡或随访截止时间(2020年1月)为随访终点，记录所有患者生存情况。

1.6统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行χ2检验、秩和检验、单因素方差分析、SNK-q检验、多因素Logistic回归分析，采用生存分析Keplan-Meier曲线及COX风险回归模型评价远期预后。

2 结 果

2.1不同类型CHD临床特征分析 3组不同类型CHD患者与对照组性别、年龄、BMI、入院时收缩压差异无统计学意义(P>0.05)；不同类型CHD患者入院时舒张压、Glu、吸烟史、HDL-C、TC、TG、糖尿病、高血压与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且不同类型CHD患者HDL-C、TG水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2不同类型CHD患者炎性指标比较 不同类型CHD患者TNF-α、IL-6、MMP-9水平与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；且不同类型CHD患者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3不同类型CHD冠状动脉病变情况比较 不同类型CHD患者冠状动脉病变支数、Gensin评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4CHD的危险因素分析 以是否CHD为因变量，将入院时舒张压、Glu、吸烟史、HDL-C、TC、TG、糖尿病、高血压作为自变量纳入Logistic回归模型，结果显示，Glu、HDL-C、TG、糖尿病及高血压是CHD的独立影响因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响CHD发病的多因素Logistic回归分析

2.5随访结果及预后分析 截止至随访终点，120例CHD患者获得随访106例(88.33%)，14例(11.67%)因为联系方式错误或地址变迁发生失访，其中失访者中AMI 8例，UAP 3例，SAP 3例，随访时间8～24个月，平均(18.14±3.22)个月。影响CHD预后的多因素COX分析显示，年龄、心功能、CHD类型是影响CHD预后的重要因素，见表5；不同类型CHD患者生存情况存在差异，见图1。

表5 影响CHD预后的多因素COX分析

图1 不同类型CHD患者生存曲线

3 讨 论

CHD是临床常见心脏病之一，多发于中老年患者，心绞痛是该病较为典型的临床症状，虽然临床对于CHD的发病机制及产生心绞痛机制尚未完全明确，但部分学者认为，较小的冠状动脉血管收缩可致冠状动脉缺血，而心脏心肌细胞则会因缺氧缺血产生心绞痛症状〔8〕。

本研究结果说明舒张压、Glu、血脂、合并基础疾病(糖尿病、高血压)及吸烟史等均会影响CHD的发病，但多因素Logistic回归模型显示，Glu、HDL-C、TG、糖尿病及高血压是影响CHD发病的独立影响因素，既往有报道显示〔9〕，吸烟者CHD患病率及病死率是不吸烟者的2～6倍，吸烟是CHD发病的危险因素之一，与本研究结果略有不同，可能与纳入样本量、统计学分偏倚等相关。关于吸烟影响CHD发病的机制尚未完全明确，但有研究指出〔10〕，烟草中的一氧化碳、尼古丁等会导致心肌缺氧，导致冠状动脉痉挛及内壁水肿，促进胆固醇沉着，导致动脉粥样硬化；同时，吸烟还会影响新陈代谢，加促血小板吸附，提高胰岛素抵抗，以上这些因素均会加重粥样硬化。另外，本研究证实了血糖、血脂及糖尿病、高血压对CHD发病的影响作用，血糖、血脂及血压的升高均可能会加重冠状动脉的病变，是心脑血管疾病的重要危险因子。本研究结果说明TNF-α、IL-6、MMP-9作为炎性标志物，其水平升高与CHD的发展相关，是CHD临床危险分层的较好标志物。研究证实〔11,12〕，CHD的发生、发展过程中炎性因子发挥重要作用，其能通过介导炎症对内皮细胞的蛋白水解与氧化损伤、增加组织因子表达、介导高凝状态等病理学机制参与CHD的发生，既往研究表明〔13,14〕，AMI患者白细胞计数水平与心功能不全、心肌灌注不良、梗死面积扩大等不良心血管事件均相关，进一步证实本研究结果。

既往关于不同类型CHD患者冠状动脉病变严重程度的研究结果并不完全一致，有学者认为，AMI、UAP的斑块病变更严重〔12〕；也有学者认为，SAP冠状动脉病变更严重〔14〕。本研究结果认为CHD危险程度与血管病变数目无明显相关性。另外，AMI、UAP患者Gensin评分略高于SAP，认为病情的发展可能并不是渐进性的，部分患者重度狭窄，病变严重，但临床病情稳定，另有部分患者动脉病变轻度狭窄，却能够导致斑块破裂，引发AMI〔15〕。

本研究结果显示，年龄、心功能、CHD类型是影响CHD预后的重要因素，年龄较大患者心功能更差，因此预后较差，因此针对老年患者，应谨慎选择治疗方案；而不同类型CHD患者冠状动脉狭窄程度可能不同，因此临床诊疗方案不同，预后亦不尽相同，本研究结果提示不同类型CHD患者临床诊疗、治疗方案不同，远期预后亦存在差异。

综上，血糖、血压、血脂等均是CHD的重要危险因子，且不同类型CHD患者炎性因子水平存在差异，炎性因子参与冠状动脉粥样硬化的发生、发展，与CHD严重程度密切相关；不同类型CHD患者预后存在明显差异，AMI患者预后往往较差。