老年2型糖尿病患者并发甲状腺功能减退症的影响因素

普云 王兴勇 王丹 刘燕

(1安顺市人民医院，贵州 安顺 561000；2遵义医科大学附属医院)

老年2型糖尿病(T2DM)患者往往会合并多种并发症，其中甲状腺功能减退症(甲减)是常见的一种〔1〕。甲减会增加T2DM患者血糖、血脂代谢异常程度，可增加肾病、心血管疾病发生风险，严重危害患者身体健康〔2，3〕。本研究拟分析老年T2DM患者并发甲减的影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2013年1月至2020年12月安顺市人民医院收治的17 987例老年T2DM患者临床资料，统计甲减发生率，并依据1∶1原则纳入未并发甲减患者。纳入标准：①T2DM符合《中国2型糖尿病防治指南(2007年版)》〔4〕内相关诊断标准；②病情稳定；③甲减符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》〔5〕中相关诊断标准；④免疫功能正常；⑤临床资料完整。排除标准：①合并心、肝等器官功能不全或衰竭的患者；②合并恶性肿瘤；③合并严重传染性疾病或感染性疾病；④合并免疫系统性疾病或血管栓塞；⑤患其他甲状腺疾病；⑥合并其他T2DM并发症。

1.2基线资料调查 收集患者基线资料，通过查阅病案的方式明确患者性别(男、女)、吸烟史(吸烟指数≥400，吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数)、酗酒史〔一次喝5瓶或5瓶以上啤酒或(和)血液中的酒精含量≥0.08 g/dl〕、甲减家族史、他汀类用药史、胰岛素用药史、体重指数(BMI)〔(≥24 kg/m2(肥胖)、<24 kg/m2(正常)〕、T2DM病程、年龄。

1.3实验室指标检测方法 入组患者均在入院后抽取其空腹外周静脉血8～10 ml，存放于含有枸橼酸钠的试管中，使用TD5A自动脱盖离心机(长沙英泰仪器有限公司)以3 500 r/min、10 cm离心半径离心10 min后分离出上层血清待检。使用深圳迈瑞医疗股份有限公司提供的试剂盒及美国贝克曼库尔特有限公司提供的AU5800全自动生化分析仪，以化学发光酶免疫分析法检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。使用罗氏602全自动电化学发光分析仪及其配套设备测定甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平。使用EKF BiosenC-line血糖分析仪测定空腹血糖、糖化血红蛋白水平、空腹胰岛素，胰岛素抵抗指数=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。使用血压计(北京泽澳医疗科技有限公司，ABPM7100-HMS型)检测舒张压及收缩压水平。使用日本欧姆龙公司的HDS-2000型内脏脂肪检测仪测定患者内脏脂肪面积。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1并发与未并发甲减的老年T2DM患者基线资料比较 17 987例老年T2DM患者中有156例(0.87%)并发甲减。并发甲减患者BMI、T2DM病程、TG水平、TPOAb水平、糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗指数、内脏脂肪面积与未并发甲减患者相比差异有统计学意义(P<0.01，P<0.001)；组间其他资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2老年T2DM患者并发甲减的影响因素的Logistic分析结果 将基线资料分析结果得到可能作为影响因素二分类变量作为自变量，并进行变量说明与赋值，BMI：1=≥24 kg/m2,0=<24 kg/m2；将老年T2DM患者并发甲减的情况作为因变量(1=并发，0=未并发)，经二元回归分析后将2.1中比较结果P放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，建立多元Logistic回归模型，结果显示，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程长、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血红蛋白水平高、胰岛素抵抗指数高、内脏脂肪面积大是老年T2DM患者并发甲减的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年T2DM患者并发甲减的影响因素的Logistic分析

3 讨 论

T2DM及甲减均是内分泌科较为常见的疾病，近年来T2DM合并甲减发病率逐年增长。T2DM并发甲减的患者往往会出现葡萄糖转运能力减弱，外周组织对葡萄糖的处理能力下降等病理生理表现，患者对外源性胰岛素的需求会随之降低，不仅增加患者血糖控制难度，也增加微血管并发症发生风险，严重威胁患者身心健康〔6〕。

目前，关于T2DM合并甲减的机制尚无明确定论，因此分析T2DM合并甲减的影响因素，有利于指导前期实施针对性干预措施，改善患者预后。本研究中经Logistic回归分析结果显示，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程长、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血红蛋白水平高、胰岛素抵抗指数高、内脏脂肪面积大是老年T2DM患者并发甲减的影响因素。分析其原因为：①正常状态下，在体内储存能量的白色脂肪组织会相对平衡地释放适量的激素、细胞因子及趋化因子来调节甲状腺激素的合成及分泌〔7〕。BMI反映机体整体肥胖情况，≥24 kg/m2提示患者存在不同程度的肥胖，肥胖患者机体激素水平较高，会打破上述甲状腺激素调节的平衡，会引起甲状腺激素结合蛋白增多，此时血清中甲状腺结合球蛋白处于高水平状态，会增强与血清游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素的结合力度，导致血清游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素水平降低，进而负反馈调节促甲状腺激素水平，导致促甲状腺激素分泌量不断增加，增加患者甲减发生风险〔8，9〕。针对该种情况要为肥胖患者制定个性化食谱，保证营养摄入的同时控制体重的增长；并要指导患者通过散步、快步走、打太极拳等合理运动来达到减重的效果，降低并发甲减的风险。②T2DM病程越长的患者长期处于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的状态下，会引发多系统损害，加剧机体内分泌失调严重程度，致使甲状腺素分泌不足，进而引起甲减〔10〕。针对该种情况要高度关注T2DM病程长的患者，根据患者实际情况给予药物来有效控制血糖水平。③TG水平高会促进机体释放大量炎症因子，引发慢性炎性反应，加剧机体氧化应激程度，会对下丘脑-垂体-甲状腺轴系统产生不良影响，进而引起甲状腺激素水平的异常改变，增加甲减发生风险〔11〕。针对该种情况，要在准确测定患者TG水平后，通过药物、饮食、运动来降低患者TG水平。④ TPOAb是主要的甲状腺组织自身抗体，与甲状腺组织免疫性损伤密切相关，也与自身免疫性甲状腺疾病的发生、发展密切相关。TPOAb可通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减，TPOAb水平越高，老年T2DM患者并发甲减的风险越大〔12，13〕。针对该种情况，除了积极控制老年T2DM患者血糖外，还应在测定患者TPOAb水平后给予相应药物恢复TPOAb至正常水平。⑤糖化血红蛋白水平高提示患者日常血糖控制效果不理想，血糖波动大，对甲状腺的靶向损害更强，会不断损害患者甲状腺功能，增加甲减风险〔14〕。针对该种情况，要加大日常血糖监测力度，给予药物、饮食、运动干预来减轻血糖波动幅度，保证血糖处于正常水平。⑥机体胰岛素抵抗指数越高，可加速脂肪的形成速度，游离脂肪酸分泌量不但增加，而大量的游离脂肪酸氧化能力有限，会限制游离脂肪酸的利用度，进而增加肝脏细胞内TG的表达，引发慢性炎性反应，加剧机体氧化应激程度，增加甲减发生风险〔15～17〕。针对该种情况，要在重视控糖的同时帮助患者养成健康饮食、合理运动的健康生活习惯，减弱胰岛素抵抗程度。⑦内脏脂肪紧紧围绕人的脏器，对人体内脏起支撑、稳定和保护的作用，内脏脂肪面积能充分反映个体脂肪组织的分布情况。内脏脂肪面积越大，提示患者内脏脂肪聚集越多，患者呈内脏性肥胖状态，影响脂质、血糖、血压等指标，进而会在一定程度上影响甲状腺激素的合成及分泌，增加并发甲减的风险〔18〕。

综上，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程长、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血红蛋白水平高、胰岛素抵抗指数高、内脏脂肪面积大是老年T2DM患者并发甲减的影响因素。