胃肠功能促进技术在老年肠梗阻保守治疗中的效果

郭丽新 曲福玲 江俊杰 刘忠良 张枫悦 康治臣

(吉林大学第二医院康复医学科，吉林 长春 130000)

肠梗阻为临床常见病，因其导致排气、排便不畅甚至停止，造成腹痛、腹胀，严重影响患者日常生活〔1〕，老年病人甚至高龄病人所占比例逐渐增加〔2〕。但由于患者高龄、衰老和多病共存的协同作用，致使机体生理储备功能下降，对手术的耐受能力明显降低，因此大部分老年肠梗阻患者选择保守治疗。国内外文献报道的肠梗阻的保守治疗方法多为中西医结合治疗〔3～5〕，包括物理因子治疗，中药治疗及中医推拿、针灸治疗等。近年临床观察发现，应用胃肠功能促进技术治疗肠梗阻患者效果良好。胃肠功能促进技术是以内脏律动理论为基础的康复治疗技术，包括腹式呼吸训练及腹部按摩。该治疗技术理论基础来自《内脏松弛术》〔6〕，其一，横膈将胸腔与腹腔隔开，胃肠道在腹腔内压力与胃肠道内压力的共同作用下，在肠系膜与网膜间相互依偎。如果把体腔比作一个圆桶，整个横膈就像位于圆桶内的活塞，不断地上推与下压，吸气时，横膈下降用以扩张胸腔并将腹腔往下压，整个腹腔的体积是无法被压缩的，即使是各个脏器间的残余空隙也非常的小。为了适应下降的横膈，整个腹腔会变形，以适应压力的变化，在维持腹腔压力中起着重要的作用。当肠梗阻导致肠腔内及腹腔压力增大，会阻碍横膈的运动。其二，律动是健康器官的表现，也只有在健康状态下，器官才能发挥最佳功能，反之，任何有碍于正常脏器律动的障碍，例如肠梗阻发生，都会促使器官产生异常的生理运作模式，并导致器官功能失常。人体脏器不仅被浆膜所包覆，更被筋膜、韧带等各种组织连接到其他器官，因此不同律动之间又有着相互联动的特性，脏器与生理律动可分为两类：一是，能动律，来自横膈运动所引发的脏器律动；二是，原动律，即脏器本身固有的律动。综上内脏律动理论，在肠梗阻的治疗中，加入腹式呼吸训练及腹部按摩，以此促进横膈的上推与下压活动，加强胃肠道压力的规律性变化，改善黏连组织的滑动性，以期恢复胃肠道的能动律和原动律。该疗法治疗肠梗阻患者见效快，患者接受程度高。本文统计康复治疗的老年性肠梗阻患者，对比常规康复治疗与加用胃肠功能促进技术的效果差异。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入标准：回顾性分析2017年10月至2020年10月吉林大学第二医院康复医学科治疗的60岁以上老年人，经腹部X线片或CT证实为肠梗阻，且符合《外科学》〔1〕肠梗阻诊断标准的患者。排除标准：恶性肿瘤所致肠梗阻，绞窄性肠梗阻及肠管缺血、坏死征象者；生命体征不平稳，不适合实施康复治疗者。根据患者所接受的治疗方法不同分为观察组及对照组，两组均接受常规综合康复治疗，观察组在对照组常规综合康复治疗基础上加用胃肠功能促进技术，经纳入及剔除标准筛选后入组99例肠梗阻患者作为研究对象，观察组(n=49)和对照组(n=50)。观察组男25例，女24例，平均年龄(68.47±4.64)岁；对照组男26例，女24例，平均年龄(69.08±5.23)岁，两组性别与年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 予以常规综合康复治疗：物理因子治疗(中频脉冲电治疗、低频脉冲电治疗、磁热疗法)、针灸治疗。物理因子治疗：①中频脉冲电治疗：处方：功能性电刺激,频率为4 kHz，主要调制波形为指数波、正弦波、方波，电流≤30 mA，根据患者感觉调整剂量；治疗方法：上腹部、下腹部、腰部、骶部；治疗时间：每次20 min，1次/d。②低频脉冲电治疗：处方：感应电，频率为20 Hz，电流≤40 mA，随部位及患者感觉调整剂量；治疗方法：耻骨联合上区、腰骶区前后对置；治疗时间：每次3 min，1次/d。③磁热疗法：处方：仰卧位，距离腹部20 cm，温热量，每次20 min，1次/d。针灸治疗：针灸穴位处方：合谷、太冲；局部取穴：中脘、下脘、太乙、天枢、大横、气海、关元；远端取穴：支沟、足三里、上巨虚。针刺方法：天枢、大横、气海、关元、足三里、上巨虚加电针，气海、关元用泻法，其余为补法。治疗时间：患者排空小便后进行治疗，每次30 min，1次/d。

1.2.2观察组 在对照组基础上加用胃肠功能促进技术，具体操作程序如下：①患者取仰卧位。双膝屈曲，腹部放松，向其解释治疗方法及注意事项，取得患者配合。②调整腹压训练：桥式运动，双下肢空蹬自行车等，以腰腹部力量训练为主。每次20 min，1次/d。③呼吸训练：腹式呼吸模式，改善呼吸、腹肌和直肠肌肉收缩与结肠蠕动的协调性。④盆底肌训练：收缩紧闭肛门、阴道口和尿道口5 s，再放松5 s，循序做5 min，每天3次。⑤腹部按摩：术者双手掌，先在小肠起始部按上腹部、中腹部、下腹部、右下腹部顺序进行，以左右为主、环行为辅的按摩，然后置手掌于右下腹部，按顺时针方向围绕腹部旋转，如此反复30次左右。如有局部粘连，可在局部加压，深度适宜，一般3～5 cm，同时嘱患者深呼吸，配合呼吸训练，每个部位加压维持10～15 s。

1.3评价方法 观察患者排气、排便恢复时间，腹痛、腹胀消失时间，在不使用开塞露情况下出现自主排气、排便，同时腹痛、腹胀消失视为治疗有效，作为治疗结束时间节点，本研究治疗上限时间为10 d，逾期视为治疗无效。比较两组治疗有效患者(观察组46例，对照组39例)梗阻排除情况，平均住院日及平均住院费用，其中平均住院费用包括床费、诊查费、肠梗阻治疗常用药物费用及康复治疗费用。

1.4统计学分析 采用SPSS13.0 统计软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗有效率比较 观察组有效率〔94%(46/49)〕显著高于对照组〔78%(39/50)，χ2=5.138，P=0.023〕。

2.2两组梗阻症状比较 观察组肛门排气恢复时间、排便恢复时间和腹痛、腹胀消失时间均较对照组显著缩短(P<0.05)。见表1。

表1 两组出现排气、排便，腹痛、腹胀消失时间比较

2.3两组治疗情况比较 观察组治疗有效时间、平均住院日显著缩短，平均住院费用显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗有效所需时间、住院时间及费用比较

3 讨 论

本研究结果显示，联合胃肠功能促进技术治疗老年性肠梗阻有效率较高，与单纯应用物理因子及针灸治疗方法相比，肛管排气时间、排便时间及腹胀、腹痛消失时间明显缩短，达到疗效所需时间明显缩短，表明增加胃肠功能促进技术对于老年性肠梗阻保守治疗非常必要。在肠梗阻恢复阶段，症状恢复无明显先后顺序，单一症状的改善不能代表疾病的转归。胃肠功能促进技术的增加，对于节省医疗资源方面有较多优势。

健康的脏器皆有其独特的生理律动，任何脏器受限，或因其他组织所引发的粘连，不论影响多小，终将导致脏器功能失常〔6〕。肠梗阻为临床常见病，导致肠道缺血性低灌注，心肺功能受损〔7〕,因此需要进行及时准确的治疗。老年患者因身体及心理原因对手术治疗接受程度降低，且手术治疗时，由于创伤引起纤维蛋白原渗出增多，加重肠表面粘连及炎症，研究证明，术后胃肠道和腹腔的炎症反应，尤其是炎性介质的作用是术后肠梗阻发生的关键原因之一〔8〕。长时间的手术也会导致肠内发生气液存积，使患者发生腹胀以及其他并发症，影响预后。而保守治疗通过对电解质及酸碱紊乱进行纠正，给予肠外营养支持和药物治疗，抑制分泌过多的消化液，减少并发症的发生，提高患者康复速度，因此临床上，针对此类患者应首先考虑实施保守治疗方法〔9〕。文献报道的治疗肠梗阻的保守治疗方法包括物理因子治疗，中药治疗及中医推拿、针灸治疗，对于术后粘连性肠梗阻，综合康复治疗也有较好效果〔10〕。生物电疗法通过对骶神经的刺激，对于调节肠道功能也有较好疗效〔11〕。

本研究进一步证实了物理因子配合针灸治疗对于老年性肠梗阻患者有较好疗效。从2015年开始尝试应用以内脏律动为理论基础的胃肠功能促进技术治疗肠梗阻患者，经过临床观察及实践明确该疗法对于肠梗阻患者见效快，患者接受程度高。横膈运动每天约20 000个循环，每次循环都会对腹腔内脏器产生推挤或拉升的作用。肠梗阻患者横膈运动也会随之受限，行腹式呼吸训练时,吸气时使膈肌充分下降，使得胸腔容积增大,利于心肺的扩张，加速全身血液循环及改善氧供,同时呼气时膈肌上抬，利于腹部脏器舒展，改善重要脏器血供，同时腹部肌肉紧张与松弛交替发生,膈肌和腹壁肌肉的运动及腹腔内压力的变化,使腹腔内脏器得到自然按摩,可以促进胃肠运动〔12〕。腹部顺时针按摩遵循肠道解剖特点，从盲肠开始，采用轻柔手法沿肠管走行方向按摩促进胃肠蠕动，加速腹部的血液循环，促进肠管内积气、积液向直肠移动。

调整腹压训练主要通过腹肌力量训练及增加膈肌活动度实现。腹腔压力(IAP)主要由腹腔内脏器的静水压产生，正常情况下和大气压相近〔13〕，当发生肠梗阻时腹腔内压力升高，当腹内压持续增加≥12 mmHg时定义为腹内高压，IAP 持续增加超过20 mmHg，引起中心静脉压增高，增加心脏后负荷〔14〕，可能导致腹腔室综合征(ACS)，多器官衰竭等，预后不佳〔15，16〕。可通过练习桥式运动，促进膈肌上抬，增加腹腔容积，降低腹内压，减轻腹胀、腹痛症状。同时此动作增加腹腔的震动及体位的变化，刺激了胃肠道蠕动，有效改善胃肠道血液循环，利于胃肠功能早期恢复〔17〕。调整腹压训练过程中，可适当增加腹肌、盆底肌的收缩，通过腹肌训练可增加排便时瞬时腹腔内压力，利于排便及排气，促进患者症状的改善。而盆底肌作为盆底的支持结构，参与排便过程的调控。盆底肌中的耻骨直肠肌收缩时，肛门直肠角变大，促进储便、控便，耻骨直肠肌松弛时肛门直肠角变小，促进排便，因此进行盆底肌交替收缩放松训练的过程中，可以促进患者排便及控便能力。

综上所述，物理因子治疗加针灸治疗，同时配合以内脏律动为理论基础的胃肠功能促进技术治疗老年性肠梗阻患者的临床疗效显著，而且能够缩短住院治疗时间，减少住院治疗费用。长期住院不仅延误了出院时间，导致医疗资源的使用增加和费用的增加，而且预测重新住院的风险会更大〔18〕。