高龄髋部骨折患者术后呼吸衰竭危险因素及防治措施

陈佳 黄腾 张隆 时莉芳 李西成 李文毅

(河北省人民医院骨科，河北 石家庄 050000)

髋部骨折是老年人常见的骨折，随着社会老龄化发展，发病率逐年上升，骨折后治疗主要以手术为主，由于患者年龄较大，心功能、消化系统功能等减退，加之创伤后应激反应，患者术后极易发生心力衰竭、下肢深静脉血栓等多种并发症〔1,2〕。髋部骨折老年患者常合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘、肺结核、肺不张等慢性疾病，髋部骨折后卧床、疼痛、出血、麻醉、手术、营养不良等相关因素加重了肺功能障碍，故呼吸衰竭是高龄髋部骨折术后十分常见的并发症，处理不当易导致肺部感染、肺性脑病等严重并发症，甚至死亡〔3～5〕。现在对髋部骨折术后心力衰竭、下肢深静脉血栓等形成的危险因素认识较深，但对呼吸衰竭危险因素认识上缺乏，呼吸衰竭恰恰是高龄髋部骨折术后患者死亡主要原因，提高高龄髋部骨折术后呼吸衰竭的防治水平对提高该疾病的治疗成功率、降低死亡率具有重要意义〔6〕。本研究旨在探讨高龄髋部骨折患者术后呼吸衰竭危险因素及防治措施。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年1月河北省人民医院接受手术治疗的300例高龄髋部骨折患者，均符合髋部骨折的诊断标准〔7〕，单侧髋部骨折，临床资料完整，且年龄>70岁。排除多发骨折及开放伤骨折患者，临床资料不全患者，病理性骨折患者，同侧髋关节先天或后天性所致畸形患者，年龄<70岁患者。所有患者行半髋或全髋置换术，根据术后是否发生呼吸衰竭分为观察组和对照组，其中观察组81例，男35例，女46例，年龄71～82岁，平均(75.32±4.26)岁，摔伤63例，车祸18例，股骨粗隆间骨折34 例，股骨颈骨折47例；对照组219例，男91例，女128例，年龄71～83岁，平均(75.42±4.41)岁，摔伤176例，车祸43例，股骨粗隆间骨折93例，股骨颈骨折126例。两组一般资料差异有统计学意义(P>0.05)。

1.2呼吸衰竭诊断标准〔8〕患者出现气促加重，表现为呼吸困难、发绀、躁动、休克等，痰的颜色、咳痰量、痰液黏度等发生改变，未吸氧条件下，PaO2<60 mmHg，或伴有PCO2>50 mmHg。

1.3调查方式和内容 采用自制调查表收集患者年龄、性别、原发病、骨折类型、术前心功能、美国麻醉师学会(ASA)身体状况分级、吸烟史、手术方式、手术时间等资料。采用AVL OMNI血气分析仪检测氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、血氧饱和度(SaO2)及pH 值等血气指标。采用SP10肺功能仪检测最大自主分钟通气量(MVV)、肺活量(VC)和第1秒用力呼气容积(FEV1)等肺功能指标。采用全自动凝血仪检测患者的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(Fib)等凝血功能指标。

1.4治疗方法 发生呼吸衰竭后，及时给予机械通气治疗，待患者症状改善后，给予吸氧、检测生命体征、呼吸功能训练等，协助排痰，饮食以清淡为主，保持气道通畅性，采用扩胸运动、挺起胸膛等提升患者肺活量。

1.5统计学处理 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 两组并发高血压、并发糖尿病、吸烟史、手术方式、手术时间等资料比较(P>0.05)。两组并发COPD、术前心功能、身体状况分级、手术次数差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较(n)

2.2两组血气指标比较 观察组pH值、PO2、SaO2明显低于对照组，PCO2显著高于对照组(均P<0.001)。见表2。

表2 两组血气指标比较

2.3两组肺功能指标比较 观察组MVV、VC和FEV1显著低于对照组(P<0.01，P<0.001)。见表3。

表3 两组肺功能指标比较

2.4两组凝血功能指标比较 观察组APTT、PT显著高于对照组，Fib显著低于对照组(均P<0.001)。见表4。

表4 两组凝血功能指标比较

2.5影响因素分析 以并发COPD、术前心功能、身体状况分级、手术次数、血气指标、肺功能指标和凝血功能指标为自变量，以术后是否发生呼吸为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，并发COPD、PCO2水平升高、VC下降和APTT水平升高为高龄髋部骨折患者术后呼吸衰竭的独立危险因素。见表5。

表5 Logistic多因素回归分析结果

3 讨 论

髋部骨折患者并发COPD是呼吸衰竭危险因素之一，这是因为COPD发病机制与呼吸道感染有关，常合并肺心病和右心功能不全，表现为不完全可逆的气流受限和气道平滑肌痉挛，呈进行性发展的呼吸系统的疾病，易引起呼吸衰竭〔9,10〕。临床术前应对症给予支气管舒张剂、控制性氧疗，抗生素及祛痰药等治疗，也可根据患者身体状况给予中医辨证治疗或穴位贴敷治疗，必要时给予机械通气。临床护理方面应注重密切观察患者生命体征，记录患者基本病情变化，采用顺情解郁方法缓解苦闷、抑郁等不良情绪，给予活血化瘀，饮食以清淡为主，行髋膝关节屈伸练习、髋关节内收外旋伸展训练，拍背协助排痰，正确咳嗽方法，肺阴虚、气阴两虚患者避免拍背排痰，有效排痰，预防肺部感染〔11,12〕。

髋部骨折患者PCO2水平升高是呼吸衰竭危险因素之一，由于患者PCO2指溶解在血液中的二氧化碳分子产生的压力，具有较强的弥散能力，肺泡PCO2反映呼吸功能对酸碱平衡的调节能力，PCO2水平升高造成上呼吸道阻塞、肺泡通气不足、呼吸功能减退等。黄霞等〔13〕研究发现，通过血气分析,能够观察到各种呼吸系统重症患者的呼吸功能特点,从而为临床诊断、治疗、评估预后提供可靠的参考数据。及时给予机械通气治疗基础上加强护理干预，包括吸氧、检测生命体征、气道护理、健康教育等，加强呼吸道管理和鼻饲护理，对病情进展进行评估，吸引气囊套管负压吸出吸引气道分泌物，增加气道通畅性，确保最佳氧合作用状态〔14〕。

髋部骨折患者肺活量降低为呼吸衰竭危险因素之一，VC指在最大吸气后尽力呼气的气量，常用作评价人体素质的指标，与人的呼吸密切相关，机体只有氧供应充足才能正常工作，氧供给全部靠肺的呼吸来获得，VC下降机体摄氧能力和排出废气的能力差，出现氧供应的严重不足，引起呼吸疾病〔15〕。呼吸功能训练可以提高脊柱手术患者的VC、用力肺活量及相关肺功能指标，利于手术后肺功能的恢复。术前应指导患者进行正确的呼吸方法提升VC，可采用深呼吸法、静呼吸法、睡眠吸法、作俯卧撑法，也可采用扩胸运动、挺起胸膛、常吃苹果等小窍门有助于老年人增加VC。

综上，髋部骨折患者易并发呼吸衰竭，血气指标、肺功能指标和凝血功能指标发生异常，并发COPD、PCO2水平升高、VC下降为其独立危险因素，术前应及时发现和治疗肺部疾病，改善肺功能。