监测麻醉辅助局部软组织浸润麻醉在老年股骨粗隆间骨折的应用效果

柏耀林 尚磊晶 周茂菁

(淮南新华医疗集团新华医院麻醉科，安徽 淮南 232052)

股骨粗隆间骨折(ITF)是最常见于老年人群中的髋部骨折，发病率高，损伤位于股骨颈基底部至小粗隆水平间，常由跌倒等低能量损伤导致，闭合复位髓内钉内固定术是最常见的手术方式〔1,2〕。由于疾病自身特点，患者年老体弱，多合并基础疾病等，围术期有较高的并发症和死亡风险，且整体麻醉风险较高〔3〕。目前髋部手术常用的麻醉方式为全身麻醉或椎管内麻醉等，然而由于老年患者高龄及合并多种基础疾病的特点，全麻和椎管内麻醉风险及并发症显著增加，从而成为髋部手术患者较高死亡率的一项独立危险因素〔4〕，因而迫切需要新的安全有效的麻醉方式应用于临床。监测麻醉是指麻醉医生持续监测和支持患者的重要功能，诊断和治疗出现的临床问题，在需要时给予镇静剂、抗焦虑药或镇痛药，且保持自发呼吸和气道反射〔5〕。 常与局部或区域阻滞麻醉结合应用于各种肢体骨折或非骨科手术中。监测麻醉因其安全性、有利于患者快速康复、减少住院时间及并发症等特点而广受欢迎〔6〕。此前大量研究分析了监测麻醉辅助区域麻醉安全性及效果，但对于术后死亡率、术后并发症及住院时间等却产生了相互矛盾的数据〔3,7～9〕。而监测麻醉辅助局部软组织浸润麻醉是作为一种新兴有发展前途的麻醉方案却极少有研究数据，目前仅有少量临床试验探索了该方案的安全性及有效性〔10,11〕。本研究旨在对比研究老年股骨粗隆间骨折患者行闭合复位髓内钉内固定术时行全麻或椎管内麻醉与监测麻醉辅助局部软组织浸润麻醉的差异，从而评估新型方案的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年4月至2021年3月在淮南新华医疗集团新华医院因股骨粗隆间骨折住院行闭合复位髓内钉内固定术治疗的老年患者90例，男32例，女58例，年龄64～91岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：患者拒绝、病理性骨折、多发伤、麻醉药物过敏史、慢性肝肾衰竭史、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、认知功能障碍、精神病史、肺高压病史、心功能美国纽约心脏病协会(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级、终末期慢性阻塞性肺疾病、药物或酒精滥用史或术前2 w内镇静镇痛药物使用史。使用随机数字表法将患者均分为监测麻醉辅助局部软组织浸润麻醉组(监测麻醉组)、全身麻醉组及椎管内麻醉组。所有患者经过术前麻醉医师访视，并详细告知麻醉细节、风险及结局和强调术中需密切配合，并签署相关麻醉知情同意书。本研究经医院伦理委员会审查和批准。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2麻醉方法 全身麻醉组建立静脉通路后，使用血浆靶控模式泵入：瑞芬太尼2～6 ng/ml、丙泊酚2～5 μg/ml，0.6 mg/kg罗库溴铵进行插管前诱导，随后进行气管插管，术中使用效应靶控模式泵入瑞芬太尼2～6 ng/ml、丙泊酚2～5 μg/ml维持全麻。

椎管内麻醉组取侧卧位，常规于L3～4位置穿刺并留置硬膜外穿刺针，见患者脑脊液流出后，使用5 mg/ml罗哌卡因注射液2 ml注入患者蛛网膜下腔，依据患者T8麻醉平面保持状况及评估患者耐受状况，决定是否适量加用2%利多卡因注射液。

监测麻醉组先鼻腔喷入雾化后的利多卡因，待患者感觉麻木麻醉起效后，留置外涂利多卡因凝胶的鼻咽导管，并以2～8 L/min氧流速度维持吸氧。随后持续泵入右美托咪定0.08～0.16 μg/(min·kg)、瑞芬太尼1.0～3.0 ng/ml，维持脑电双频谱(BIS)值70～80、生命体征平稳及无自发活动状态。随后取10 mg/ml罗哌卡因与生理盐水混合，配置成7.5 mg/ml的标准溶液，随后协助骨科医生使用该配方溶液进行局部浸润麻醉。注射前标出所预计的3个手术切口(近端、中间及远端切口)，常规消毒后使用硬膜外针头配合注射器将12 ml罗哌卡因溶液注入近端预计切口，并直接注入大转子尖端的骨膜和肌腱周围，并从预计的手术通路从深部逐渐注射浸润至表层。同样的方案浸润麻醉中间部位切口、骨膜及髓内钉置入通道，同时注射浸润股骨近端上方股外侧肌肉及周缘区域，注意需从深部持续浸润注射入浅部，并小心广泛扩散入临近软组织。最后使用6 ml罗哌卡因盐溶液直接注入远端切口内。过程中需注意垂直于皮肤进针麻醉骨膜，然后从深至浅浸润渗入周围软组织。麻醉过程中残余溶液可重新注入所需切口中。本研究患者置入的为170 mm×10 mm或180 mm×11 mm的短髓内钉行固定术。如需进行髓内扩孔以扩大通道放置髓内钉，则将患者移出研究队列转为全身麻醉。

1.3观察患者基本信息 年龄、性别、体重、BMI、GCS、基础疾病情况(以年龄校正Charlson合并疾病指数计算评估后表示)、受伤机制、多发伤严重程度及伤前活动能力。

1.4术中信息 检测麻醉药物使用量、生命体征、手术时间。

1.5麻醉并发症 并发症包括尿潴留、恶心、呕吐、术后谵妄、认知功能损害等。

1.6住院质量指标 观察住院时间、住院期间发生的主要和次要并发症、再次手术概率、30 d内再入院概率、30 d内死亡率。轻度并发症包括：急性肾损伤、手术区域感染、压力性溃疡(褥疮)、尿路感染、急性低血压时间、贫血程度。重度并发症包括败血症性休克、肺炎、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、深静脉血栓、肺栓塞、急性心力衰竭、心搏骤停、急性脑梗死和死亡。

1.7随访30 d数据 随访再次入院率、再次手术率、全因死亡率

1.8统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验和方差分析。

2 结 果

2.13组围术期指标比较 3组术中最小和最大心率差异有统计学意义(P<0.05)。3组血压和血氧饱和度(SpO2)水平差异无统计学意义(P>0.05)。全身麻醉组平均潮气末二氧化碳水平(EtCO2)水平显著高于其他两组(P<0.05)，但皆未超过正常生理值高限(35～45 mmHg)。见表2。

2.23组术后疼痛情况及使用止痛药状况比较 监测麻醉组在术后前3 h始终保持较低且恒定的疼痛评分。合并同时使用对乙酰氨基酚的情况下，监测麻醉组使用阿片类止痛药的量在术后12、24、48 h都是最低水平，特别在术后48 h，全身麻醉组使用阿片类镇痛药的量超过了监测麻醉组的5倍，见表3。

2.33组住院质量综合评价 各组间平均住院日和术后30 d内全因死亡率无统计学差异(P>0.05)。3组轻度及重度并发症、术后尿潴留、恶心/呕吐、30 d内再入院及再手术率均无统计学差异(P>0.05)。3组术后谵妄差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组住院质量综合评价〔n(%),n=30〕

3 讨 论

本研究可初步证实监测麻醉辅助局部软组织浸润麻醉在老年股骨粗隆间骨折手术中应用是一个安全且有效的选择，相比于传统的全麻或椎管内麻醉方式，其可以更好或相同的维持术中人体重要生理参数。由于老年股骨粗隆间骨折本身的疾病特殊性，带来了较高的并发症和死亡率发生，此时在术中维持血压心率和SpO2显得更加重要〔12〕。此外，与传统麻醉方式相比，监测麻醉在术后镇痛效果方面并无差异，且也表现出相似的结果包括并发症发生率、全因死亡率及住院质量指标方面。相比于传统麻醉方式，新的麻醉方案并没增加患者的风险和住院负担，甚至表现有超过的趋势。

目前在闭合复位髓内钉内固定术中已广泛研究了全身麻醉和椎管内麻醉的优劣性，目前普遍的研究结果显示，双方没有明显的优劣差异〔13,14〕。目前本研究是少数仅联合使用监测麻醉及局部浸润麻醉。监测麻醉一般首选起效迅速且撤退时间短的镇痛或镇静药物，以快速开始或结束操作。已有研究证实监测麻醉相比于传统麻醉方式，血流动力学不稳定的概率更低〔5〕。本研究结果也证实了与传统全身麻醉或椎管内麻醉相比，监测麻醉方案拥有更优异的血流动力学稳定性，且更好地保持在人体生理参数区间内，这有利于更好更稳定地控制心率、血压等重要生命体征。

对于骨科手术来说，急性手术疼痛评分相比于胸腹部或其他科室手术一直较高〔15〕。类似于椎管内麻醉，术后需严密观察监测疼痛的突然反弹〔16〕。尽管本研究观察到了此现象，但综合来看，阿片类药物的使用量仍比椎管内麻醉低，远低于全身麻醉的使用量。此外老年患者因其高龄和合并基础疾病的原因，更需控制术后谵妄和预防认知损伤，降低术后并发症和死亡率。

目前由于研究样本量较少且新颖，尚不足以突显出某些隐藏差异，这也可能是本研究3种麻醉方式大多研究指标没有明显统计学差异的原因之一。

在老年股骨粗隆间骨折行闭合复位髓内钉内固定术时使用监测麻醉辅助局部软组织浸润麻醉，对患者的预后没有负面影响，特别在维持血流动力学稳定性方面有积极作用。且术后48 h内，相比于其他传统麻醉方式，能提供无差异的术后镇痛效果，并能积极减少阿片类药物的使用量。综上，老年股骨粗隆间骨折手术中使用监测麻醉辅助局部软组织浸润麻醉是安全和有效的选择。