阿扎胞苷联合三氧化二砷治疗难治性贫血型MDS的疗效

谢伟成 程淑琴 曲红 刘筱姝 梁志伟

(1广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400；2开平市中心医院)

骨髓增生异常综合征(MDS)的特征性生理病理改变主要是无效造血和克隆性造血干细胞及祖细胞的发育异常，其是获得性造血干细胞的一组恶性克隆性疾病。MDS的发病率呈逐年上升趋势，其中20%～40%可以进一步发展成急性白血病〔1，2〕。迄今为止，尚未寻找出有效的方法治愈MDS。20世纪 90 年代，含有三氧化二砷的“癌灵1号”首次应用于急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗，随后纯化的三氧化二砷制剂治疗APL取得了突破性进展，因其能够破坏谷胱甘肽中的线粒体膜电位，促进幼稚粒细胞凋亡〔3〕。阿扎胞苷又称5-氮杂胞苷，为胞苷的5-氮杂类似物，属于一种去甲基化药物，最早由Piskala和Sorm于1964年合成〔4〕。去甲基化药物主要通过以下两种机制使失活的基因(抑癌基因)重新表达：①整合到RNA上，影响蛋白质合成；②整合到DNA上，阻碍DNA甲基转移酶发挥作用。在MDS种，难治性贫血(RA)型血象以贫血为主，常有全血细胞减少等特点，亦可有粒细胞减少等。因此本文旨在探讨对 RA患者实施三氧化二砷与阿扎胞苷联合治疗的临床疗效及价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究为回顾性研究，将2018年5月至2019年5月纳入广州市番禺区中心医院与合作单位开平市中心医院血液科病房及合作单位的所有RA型MDS患者按照治疗方式，分为联合治疗组和高三尖杉酯碱(Har)、阿扎胞苷(HA方案)组。纳入标准：①年龄在18岁以上；②经骨髓穿刺与骨髓活检，确诊为RA型〔5〕；③接受过至少2个治疗周期，但未缓解；④心电图显示正常，血清血生化检验电解质正常，肌酐、尿素氮、胆红素、谷草转氨酶与谷丙转氨酶水平均在正常范围内；⑤除常规的化疗药物外，尚未接受过其他治疗方式用药治疗；两组基本资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

1.2研究方法

1.2.1共同的支持治疗 因为阿扎胞苷具有肝脏毒性，故在治疗全程需要密切观察患者的肝功能，每周抽取患者空腹静脉血进行谷丙转氨酶的检测。另一方面，考虑到病情因素，骨髓出现病态造血，因此当血小板低于30×109/L时需要给患者输注血小板，而在血红蛋白低于70 g/L时输注浓缩红细胞。若患者在治疗期间出现感染，也视病情而定，积极采用相应药物进行抗感染治疗。所有患者的治疗时间不同，但均以3个疗程为时间节点进行效果评价。

1.2.2联合治疗组 治疗方式为阿扎胞苷(75 mg/m2，皮下注射)持续治疗7 d，同时联合三氧化二砷(7 mg/m2，静脉滴注)。阿扎胞苷的生产厂家为百济神州(北京)生物科技有限公司，三氧化二砷的生产厂家为北京双鹭药业股份有限公司。

1.2.3HA方案组 静脉滴注 2～3 mg Har和100～150 mg阿扎胞苷，持续7 d；外周血白细胞计数(WBC)低于4×109/L 时，每天给予300 μg的粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，直至WBC超过4×109/L时停用。Har生产厂家为上海鼓臣生物技术有限公司。

1.3观察指标 ①疗效判定：所有患者的疗效以缓解程度来评价。完全缓解(CR)：患者不会再出现临床出血，持续6个月血常规检查结果中，血小板计数达到80×109/L及以上，血红蛋白浓度达到100 g/L，WBC达到正常值下限即4×109/L。血涂片染色镜检未检出幼稚细胞；骨髓穿刺结果可见早幼稚细胞与原始细胞之和在骨髓有核细胞中比例不超过5%。部分缓解(PR)：患者不会再出现临床出血，持续3个月血常规检查结果可见一定程度的恢复，但外周血涂片中依然可见5%以内的幼稚细胞。骨髓穿刺结果可见早幼稚细胞与原始细胞之和在骨髓有核细胞中比例不超过50%。血液学改善(HI)：此阶段指的是骨髓穿刺结果有好转，仍需要输血，未能达到PR标准的患者。未缓解(NR)：通过相应疗程的治疗后，血象与骨髓象均基本无任何程度的改善(包括恶化)。总有效率=(CR+PR+HI)/总人数×100%。②比较两组VEGF、血小板输注量、血小板水平。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1治疗后血小板输注量、血小板计数及VEGF水平比较 治疗后联合治疗组VEGF水平显著低于HA方案组，血小板输注量显著少于HA方案组，血小板计数显著高于HA方案组(P<0.001)。见表2。

表2 治疗后血小板输注量、血小板计数及VEGF的比较

2.2两组治疗效果比较 联合治疗组总有效率(76.92%，CR 7例、PR 1例、HI 2例、NR 3例)显著高于HA方案组(50.00%，CR 4例、PR 1例、HI 1例、NR 6例，P<0.05)。2例CR患者，1例经过继续6个月的观察，发现持续缓解，复发1例，转化为急性粒细胞性白血病(AML)，目前仍在巩固维持治疗。2例出现血小板减少(<20×109个/L)，1例Ⅱ度腹泻，4例Ⅲ度及以下便秘，其他还包括注射部位色素沉着6例，注射部位刺激2例，乏力2例。经对症处理后上述情况均消失，未发生心肝肾功能严重变化，药物未给患者造成神经毒性，无患者因不良反应终止治疗。

3讨 论

MDS的病因目前被认为是造血干细胞发生恶性克隆，到一定程度会转化为急性白血病，三系造血紊乱且细胞数量减低是此类患者主要的死亡原因，但具体发病机制较复杂，多种原因均可造成，具体的表现在MDS 出现骨髓中造血细胞的增殖和凋亡速度均有所加快，疾病的早期阶段中不仅有异常的克隆，也可能保留一部分正常克隆的血细胞，而晚期则正常克隆的造血细胞进一步降低，幼稚的血细胞增殖与凋亡更为紊乱〔6〕。现在临床治疗以化学药物诱导分化为主，辅以细胞因子刺激幼稚细胞分化成熟，用免疫抑制剂等治疗方式也有应用，但尚未找到比骨髓移植更为理想的治疗方式。而骨髓移植本身也并非完美无缺，因临床发现大部分MDS患者都可能发生不良核型的改变，特别是年龄与病程也可能影响到患者的长期生存。

阿扎胞苷于2018年在中国被批准上市，是一类5-氮杂类似物，通常被称为低甲基化抗肿瘤药物。当细胞DNA甲基化程度降低时，控制细胞的生长分化和凋亡的基因失活，这种情况下容易发生肿瘤。而阿扎胞苷具有直接的细胞毒作用，除此之外，它还是一种DNA转移酶抑制剂，能够在极大程度上抑制DNA的甲基化浓度，保证DNA的合成不受到显著影响。当甲基化程度增高时，抑癌基因失活，一定程度的低甲基化有助于恢复抑癌基因的功能，而细胞毒作用对快速分裂的细胞杀伤作用比较强，如肿瘤细胞等，因为快速分裂的原因在于正常生长的控制机制失效。但普通细胞处于非增殖期时，对阿扎胞苷不敏感。

三氧化二砷俗称砒霜，是传统意义上的毒药，但它也能够诱导并促进幼稚粒细胞凋亡。这种物质通过破坏谷胱甘肽中的线粒体膜电位而治疗APL〔7〕，有报道认为其不仅对白血病起作用，一定程度上对MDS也具有较好的疗效〔8〕。鉴于MDS与白血病的关联，本研究将思路拓宽到MDS的治疗上，将之与阿扎胞苷联合应用，是为了利用阿扎胞苷抑制DNA复制的能力〔9，10〕。

VEGF是血管新生的一个重要细胞因子〔11〕，MDS病程中异常的克隆刺激了多种细胞因子的分泌，其中就包括VEGF〔12，13〕。在三氧化二砷的作用下，VEGF水平降低，血管的新生受到抑制，同时还能影响幼稚细胞的分化和凋亡〔14〕。然而，三氧化二砷本身是对人体有毒的物质，对实质器官存在不同程度的毒性，除此之外，血脂代谢也是三氧化二砷引起的毒性反应之一〔15〕。三氧化二砷的代谢途径在肝脏内发生，肝脏需要提供大量的甲基供体，而甲基供体又有清除自由基的作用，若被过多地占用，则机体无法摆脱氧化应激的状态，接下来的过程是DNA因为无法被正常甲基化而受到氧化，血脂代谢异常就与之有关〔16，17〕，机体在过于氧化的过程中也会引起机体应激反应，此反应也可能造成血脂代谢异常〔18〕。

除了对新生血管的抑制，三氧化二砷与阿扎胞苷的联合应用还有效地提高了患者血小板数量。但因多种因素造成的条件限制，无法对所有患者的血小板功能进行比较，因此尚不能认为这种联合治疗方式能够提高血小板功能，但从血小板输注量的比较结果也可以侧面推出患者自身血小板并非功能低下。

综上所述，三氧化二砷与阿扎胞苷在RA型MDS的治疗中具有积极意义，但剂量与不良反应之间的平衡还需要将来更深入的研究确定。