有氧运动联合认知刺激疗法对阿尔茨海默病患者认知和生活质量的影响

焦峰 刘弘晟 曾志金 林树生

(吉安市第三人民医院 1精神科，江西 吉安 343000；2老年精神科一区)

阿尔茨海默病(AD)是老年人群中常见的进行性神经元退行性疾病，主要影响患者的认知和记忆能力，导致患者日常生活能力下降和生活质量受到影响。目前临床治疗主要以胆碱酯酶抑制剂和N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂为主，虽能够改善患者痴呆的症状，但却无法逆转AD的进展。因而众多学者探索非药物治疗对于改善AD患者认知和生活质量的影响。非药物治疗包括多种形式，如认知刺激疗法、运动锻炼、音乐治疗等〔1〕。认知刺激疗法主要通过一系列刺激思维、注意力和记忆的活动以期改善患者的认知功能。有研究显示，有氧运动能够改善AD患者的认知功能〔2〕。本研究拟探索有氧锻炼联合认知刺激疗法对AD患者的干预作用，为非药物干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2018年1月至2020年1月就诊于吉安市第三人民医院的61例AD患者为研究对象。纳入标准：①符合《国际精神与行为障碍分类第10版(ICD-10)》关于AD的诊断标准〔3〕；②简易精神状态评价量表(MMSE)得分>10分(即患者无重度痴呆)；③有一定的理解、读写和沟通能力；④患者及其家属自愿参加。排除标准：①合并其他严重疾患，如严重的肝肾功能不全、甲状腺功能异常、中枢神经系统感染或未控制的癫痫等；②听力或视力严重受损，无法有效沟通或无法给予相应认知刺激疗法；③合并精神病史或正服用精神类药物；④血压过低或过高，如收缩压<90 mmHg或>180 mmHg；采用随机数法将患者分为实验组和对照组，实验组31例，对照组30例。至末次评估时，实验组2例脱落，对照组1例脱落，故最终实验组和对照组各29例纳入分析。两组年龄、性别、受教育年限、病程、工作性质、并发症及AD严重程度方面均无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2具体干预形式 给予实验组每周2次认知刺激疗法和2次有氧运动。首先由专业精神科医师与AD患者交谈5 min，评估患者感兴趣的活动，后通过交谈有意识地辅助患者回忆有意义的往事10 min(可通过照片、物件或音乐等辅助勾起患者的回忆)，最后与患者谈论其感兴趣的话题或参与其感兴趣的活动15 min。认知刺激后的隔日至康复科在康复治疗师的指导下行有氧锻炼，运动时心率为最快心率(最快心率=220-年龄)的60%，每次训练30 min。运动过程中监测患者的心率使之达到中等强度有氧运动时的心率。有氧运动包括5 min热身运动+20 min靶强度运动+5 min整理运动。对照组则给予常规护理和日常活动，不接受认知刺激和有氧锻炼。在给予干预前、干预结束时及结束后3个月通过相关量表分别评定患者的认知功能、精神状态和生存质量。考虑到每位患者要一次连续接受多个量表的测定，易造成患者疲劳，在48 h之内分2次完成全部量表的测定。

1.3观察指标及其评估

1.3.1AD患者认知功能评估 通过MMSE量表、阿尔茨海默病认知功能评估量表(ADAS-cog)和蒙特利尔认知评估量表(MOCA)来评估患者的认知功能。MMSE量表总分30分，得分越低则认知功能越差。ADAS-cog总分70分，得分越高则认知功能越差。MOCA共计12道题，总分30分，分数越高则认知功能越完善。

1.3.2AD患者精神行为症状评估 采用神经精神科量表(NPI)和老年抑郁量表(GDS)评估患者的精神状态。NPI主要评价12种痴呆常伴随的精神症状，如妄想、幻觉、抑郁、焦虑等。根据症状的发生频率、严重程度及心理压力评分，总分144分，得分越高则说明患者神经精神症状越严重。有研究证实GDS具有较高的信效度和内部一致性〔4〕。GDS得分越高，则说明患者抑郁症状越严重。

1.3.3AD患者生存质量评估 通过阿尔茨海默病日常生活能力量表(ADCS-ADL)、阿尔茨海默病生活质量量表(QoL-AD)和生活质量综合评定问卷(GQoL-74)分别评估AD患者的日常生活能力和生活质量。ADCS-ADL总分54分，得分越低则日常生活能力越差。QoL-AD总分52分，分数越低则生活质量越差。GQoL-74总分100分，得分越高，则生活质量越高。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行Student-t、χ2检验、方差分析。

2 结 果

2.1干预前后两组认知功能的改变 与对照组相比，实验组基线MMSE评分、ADAS-cog评分和MOCA评分无统计学差异(P>0.05)。经过7 w的认知刺激训练和中等强度有氧锻炼，实验组的MMSE、ADAS-cog及MOCA评分较基线水平变化显著(均P<0.05)。干预结束后随访3个月，实验组认知功能改善仍较基线水平显著(P<0.05)。此外，干预结束时及干预结束后3个月实验组MMSE评分和MOCA评分显著高于对照组(P<0.05)，提示干预能够提高AD患者的认知功能。见表2。

2.2两组干预前后精神行为症状改变情况 干预结束时，实验组NPI和GDS与基线时及对照组相比无显著差异(P>0.05)。干预结束后3个月，实验组NPI和GDS均显著小于基线时及对照组(均P<0.05)。见表3。

2.3两组干预前后生活自理能力和生活质量的变化情况 干预前后对照组ADCS-ADL、QoL-AD及GQOL-74评分无显著变化，而实验组在干预结束时及结束后3个月均显著变化(均P<0.05)。经7 w的有氧运动+认知刺激及干预后随访3个月，实验组的ADCS-ADL、QoL-AD及GQOL-74评分均显著优于对照组(均P<0.05)。见表4。

3 讨 论

AD是导致老年患者认知功能下降的重要原因。该病为神经退行性疾病，临床药物治疗效果欠佳，患者的认知功能和生存质量持续恶化。因而，近些年来，AD的非药物治疗手段以延缓疾病进展和提高生存质量逐渐受到重视。在本研究中，我们探索了在轻-中度AD患者中联合使用了有氧运动锻炼和认知刺激疗法的临床疗效。本研究发现，联合疗法能够提高AD患者认知功能，减轻神经精神症状以及改善患者的生存质量，且干预后3个月疗效仍显著。

既往研究表明认知刺激疗法能够减缓、甚至是逆转患者的认知功能下降。D′Onofrio等〔5〕开展的临床试验表明，6个月的认知刺激疗法联合卡巴拉汀透皮贴较单纯卡巴拉汀透皮贴更能有效地提高AD患者的认知功能、抑郁及神经精神症状和功能状态。在亚洲人群中，有研究表明认知刺激疗法同样有助于改善痴呆患者的生存质量和认知功能〔6〕。国内学者许红梅对60例AD患者的临床研究显示认知刺激疗法能够改善认知功能和生存质量，且该效应可维持约4 w左右〔7〕。荟萃分析提示，认知刺激疗法对老年痴呆患者日常生活能力评分、降低ADAS-cog和GDS评分，这与本研究的结论相一致〔8〕。目前认知刺激疗法改善患者认知功能的具体机制不清，但研究人员推测这可能与神经可塑性有关〔9〕。

有氧运动已被证实可以提高关键脑区血流量，提升患者的记忆力〔10〕。虽然目前有氧运动改善AD患者认知功能的具体机制不明，但动物研究表明这与脑淀粉样蛋白沉积无关〔11〕。通过使用质谱分析等方法，Farzi等〔12〕证实有氧锻炼能够增加AD动物脑乙酰胆碱酯酶的活性和改善认知功能。其他可能机制包括海马齿状回细胞增殖增加〔13〕和提升脑白质微观结构的完整性〔14〕。此外，在有氧运动过程中，患者肌肉得到锻炼，有助于改善患者的平衡能力和肢体协调能力，改善患者的定向力。因而我们推测实验组MMSE评分上升的可能原因〔15〕。Du等〔16〕荟萃分析13项随机对照临床试验的结果发现有氧锻炼能够提高AD患者的认知功能。

在本研究中，我们联合使用了中等强度的有氧运动和认知刺激疗法，发现在改善认知和提升生活质量的基础上还可以改善患者抑郁和神经精神症状。实验组患者MMSE评分在干预结束时即显著改善，但NPI及GDS评分在干预结束后3个月才出现显著改善，这可能与神经精神症状的滞后性有关。Tay等〔17〕发现运动锻炼联合认知刺激疗法能够改善轻度痴呆患者的认知功能，这与本研究的结论一致。我们推测有氧运动联合认知刺激疗法有助于增加特定脑功能区的血液循环，并通过特定机制重塑神经结构，从而改善患者的认知功能。

综上，中等强度的有氧锻炼联合认知刺激疗法有助于改善AD患者的认知功能、神经精神症状和提升患者的生存质量，为AD非药物治疗提供新的思路和科学依据。