老年糖尿病视网膜病变患者激光治疗后黄斑水肿发生及其影响因素

张沫 何沛原

(电子科技大学附属医院·四川省人民医院健康管理中心，四川 成都 610072)

作为糖尿病视网膜病变(DR)治疗的重要方式，激光治疗可有效控制患者的病情，且可有效减轻视力损伤。但DR患者经激光治疗后早期仍有并发症发生风险，其中以黄斑水肿最为常见。研究指出，黄斑水肿可引起持续性视力下降，严重者可导致失明〔1〕。同时老年DR患者因晶状体老化，且多合并内科疾病，若在激光治疗后出现黄斑水肿，可进一步增加治疗难度，不利于患者预后〔2〕。因此寻找老年DR患者激光治疗后黄斑水肿发生的影响因素尤为必要。目前，已有报道指出，黄斑水肿的发生可能与血糖、血压等因素有关〔3〕。但关于激光治疗后的研究较少，尤其是对于老年DR患者的研究更少。本研究拟分析老年DR患者激光治疗后黄斑水肿发生状况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性纳入2018年1月至2020年11月四川省人民医院收治的106例单眼发病的老年DR患者。纳入标准：①符合《眼科学》〔4〕中关于DR的诊断标准，且经眼底及荧光素眼底血管造影检查确诊为DR；②首次接受激光治疗；③单眼发病；④非增生性DR。排除标准：①合并高血压；②合并青光眼、眼部恶性肿瘤等眼科疾病；③存在肝肾功能障碍；④依从性差；⑤术中出现明显并发症；⑥合并血液系统疾病；⑦近3个月接受糖皮质激素类药物或玻璃体腔注射抗内皮生长因子(VEGF)药物治疗；⑧合并白内障，本研究已通过医院医学伦理委员会批准，且患者及其家属均自愿签署知情同意书。其中男58例，女48例；年龄61～82岁，平均(69.31±2.62)岁；糖尿病病程3～20年，平均(8.31±1.02)年。

1.2激光治疗方法 治疗前所有患者进行眼压、视力等检查，复方托吡卡胺滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.，批准文号H20171349，规格1 ml)散瞳，荧光素眼底血管造影、眼底彩色照相检查，全视网膜光凝采用532 nm氩绿激光，能量120～280 mW，曝光时间0.10～0.15 s，光斑直径200～300 μm，1次/w，共治疗3次，由同一医师完成治疗。

1.3黄斑水肿评估方法〔5〕治疗后3个月，采用光学相干断层扫描技术检查发现黄斑中心亚区域厚度较治疗前增加30%以上。

1.4基线资料统计方法 设计基线资料调查表，详细统计所有患者的基线资料，包括性别(男、女)、年龄、糖尿病病程、非增殖期DR分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，参照《眼科学》〔4〕中相关标准，其中Ⅰ期：以后极部为中心，出现微血管瘤和小出血点；Ⅱ期：出现黄色硬性渗出物及出血斑；Ⅲ期：出现白色棉绒斑和出血斑)、糖尿病类型(2型糖尿病、1型糖尿病，参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔6〕判断)、胰岛素使用史(有、无)。

1.5血清指标检测 治疗前，采集静脉血3 ml，3 000 r/min离心15 min后，分离上层血清，采用酶联免疫吸附试验测定糖化血红蛋白(HbA1c)水平，采用全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)水平。

1.6房水指标检测 治疗前取未稀释房水0.1～0.2 ml，置于1 ml无菌针管内，采用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素(IL)-6水平。

1.7统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、秩和检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生与未发生黄斑水肿患者的基线资料比较 治疗后3个月，106例老年DR患者中有16例(15.09%)发生黄斑水肿。发生组与未发生组糖尿病病程、DR分期、HbA1c、IL-6水平比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)，组间性别、年龄、糖尿病类型、胰岛素使用史、TC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2老年DR患者激光治疗后发生黄斑水肿的影响因素 将老年DR患者激光治疗后黄斑水肿发生状况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将2.1基线资料中差异有统计学意义的变量作为自变量，并对自变量进行赋值，其中DR分期：1=Ⅲ期，2=Ⅱ期，3=Ⅰ期；逐个纳入作单项Logistic回归分析，后将P条件放宽至<0.2，纳入符合条件的变量(糖尿病病程、DR分期、HbA1c、TC、IL-6)同时作为自变量，建立多元回归模型，结果显示，糖尿病病程长、DR分期为Ⅲ期、HbA1c过表达、IL-6过表达均是老年DR患者激光治疗后发生黄斑水肿影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年DR患者激光治疗后发生黄斑水肿影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

激光治疗可有效阻断DR的病情发展，减轻DR造成的视力损伤，但临床研究发现，部分DR患者在接受激光治疗后会发生黄斑水肿、视野缩小等并发症，其中以黄斑水肿最为常见〔7〕。研究指出，黄斑水肿的发生是影响DR患者术后视力恢复及波动的重要影响因素之一，严重者可导致失明〔8〕。同时老年DR患者因多合并内科疾病，眼部功能降低，若在激光治疗后发生黄斑水肿，可增加治疗难度，影响预后〔9〕。因此，分析老年DR患者激光治疗后发生黄斑水肿的影响因素尤为必要。

高莎莎等〔10〕研究指出，DR患者经白内障手术后1个月黄斑水肿发生率为15.60%。本研究结果较上述研究结果低，可能与本研究纳入的患者有关，但仍说明老年DR患者激光治疗后有较高的黄斑水肿发生风险，需寻找解决措施及指导意见，以帮助改善现状。本研究进一步分析显示，糖尿病病程长、DR分期为Ⅲ期、HbA1c过表达、IL-6过表达均是老年DR患者激光治疗后发生黄斑水肿的影响因素，逐个分析可能的原因：(1)糖尿病病程长：糖尿病是一种累及全身多个脏器的代谢性疾病，若患者的病程较长，说明DR患者长期处于糖代谢紊乱状态，毛细血管内皮细胞功能不良，视网膜处于氧供给不足状态，经外界刺激，如激光治疗，毛细血管的通透性增加，炎症因子血浆渗漏至视网膜，破坏血-视网膜屏障，水分在血管及组织之间流动不平衡，过多的水分积聚在视网膜下可引发黄斑水肿〔11，12〕。对此，建议糖尿病病程较长的老年DR患者在治疗前应加强血糖的管理，同时重视降糖的速度与幅度，纠正患者的糖代谢紊乱状态，可能会对预防患者激光治疗后黄斑水肿的发生有一定作用。DR分期为Ⅲ期：DR分期为Ⅲ期可能因视网膜存在病变，自身结构及功能异常导致视网膜对外界刺激的抵抗能力下降，更容易受到外界刺激的影响，引发黄斑水肿〔13，14〕。对此，建议对于DR分期为Ⅲ期的老年DR患者在进行激光治疗前应注重血糖、血压的控制，改正不良生活习惯，如戒烟、戒酒，并通过改善生活方式，良好的营养支持，适当运动等，可能对预防黄斑水肿的发生有一定作用。(2)HbA1c过表达：HbA1c过表达是血糖控制的核心指标，若在治疗前老年DR患者HbA1c过表达，说明机体处于高糖状态〔15〕。长期的高糖状态可导致患者体内代谢异常，增强氧化应激反应，刺激血管内皮生长因子及炎性介质的产生，导致细胞之间的紧密连接蛋白受损，血-视网膜屏障遭到破坏，导致液体渗漏，并在组织间积聚，增加激光治疗后光斑水肿发生风险〔16，17〕。对此，建议在激光治疗前应严格控制及定期监测老年DR患者HbA1c水平，可能对预防和延缓黄斑水肿发生有积极意义。(3)IL-6过表达：IL-6是一种源于单核-巨噬细胞、淋巴及非淋巴细胞的多功能细胞因子，是免疫及炎症反应重要调节因子，且IL-6表达失调在糖尿病发病过程中起重要作用〔18〕。若在治疗前老年DR患者IL-6过表达，可间接诱导内皮生长因子表达，并与其相互作用，导致血-视网膜屏障的通透性增高，引发黄斑水肿发生〔19〕。对此，建议在老年DR患者治疗前应检测房水中IL-6水平，对于IL-6水平高表达患者，可采取积极的抗炎治疗措施，以降低激光治疗后黄斑水肿发生风险。

综上，老年DR患者激光治疗后有较高的黄斑水肿发生风险，可能与糖尿病病程长、DR分期为Ⅲ期、HbA1c过表达、IL-6过表达有关，因此在术前应注重血糖控制，改善生活习惯，并积极实施抗炎治疗措施，可能对降低老年DR患者激光手术后黄斑水肿的发生有一定作用。