动静脉内瘘部位对老年血液透析患者预后的影响

陈效 罗子云 魏培丹 冯斯

(宜春市人民医院肾内科，江西 宜春 336000)

维持性血液透析是保证尿毒症患者生命健康的有效治疗方法，其中保证维持性血液透析疗效的前提条件是建立良好血管通路，动静脉内瘘因操作方便、安全、使用寿命长与并发症少等成为长期血液透析患者血管通路第一选择〔1〕。动静脉内瘘手术成功关键在于选择合适血管、吻合技术、血管吻合角度、吻合口大小等，但动静脉内瘘手术成功与否受血管硬化、血栓性静脉炎、血管狭窄、低血压、糖尿病及其血管病变等多种因素影响〔2〕。动静脉内瘘手术部位不同，对血液透析患者心功能的影响不同，而且考虑到老年尿毒症患者血液透析患者血管条件差，建立动静脉内瘘难度更大，疗效欠佳，影响患者生存质量〔3〕。为探究更为有效的动静脉内瘘手术部位，本研究观察4种不同部位动静脉内瘘对老年尿毒症血液透析患者疗效与并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月至2018年4月在宜春市人民医院接受治疗的80例老年肾衰竭尿毒症患者，原发疾病类型：糖尿病肾病22例，高血压肾小动脉硬化症15例，慢性肾小球肾炎33例，其他10例。根据患者的具体病情与血管条件不同建立内瘘：上肢前臂内瘘组15例，男10例，女5例，年龄60～80〔平均(65.72±6.42)〕岁，平均动脉压(110.02±16.72)mmHg，血红蛋白(72.44±16.00)g/L，白蛋白(38.45±4.11)g/L，血肌酐(1 015±348)μmol/L，总胆固醇(4.90±1.58)mmol/L，既往病史：高血压8例，糖尿病 7例；腕部内瘘组20例，男13例，女7例，年龄52～79〔平均(68.20±7.15)〕岁，平均动脉压(108.44±18.02)mmHg，总红蛋白(73.12±15.42)g/L，白蛋白(36.30±5.45)g/L，血肌酐(999±332)μmol/L，总胆固醇(4.78±1.90)mmol/L，既往病史：高血压12例，糖尿病 8例；鼻烟窝内瘘组22例，男14例，女8例，年龄50～78〔平均(66.25±8.00)〕岁，平均动脉压(112.58±16.02)mmHg，总红蛋白(73.48±16.14)g/L，白蛋白(34.88±3.15)g/L，血肌酐(1 054±358)μmol/L，总胆固醇(4.96±1.89)mmol/L，既往病史：高血压15例，糖尿病 7例；上臂肱动脉内瘘组23例，男14例，女9例，年龄53～77〔平均(67.22±7.50)〕岁，平均动脉压(109.44±15.92)mmHg，总红蛋白(75.62±16.05)g/L，白蛋白(35.50±16.02)g/L，血肌酐(991±320)μmol/L，总胆固醇(4.82±1.48)mmol/L，既往病史：高血压15例，糖尿病 8例。4组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1术前检查 所有患者实施Allen试验，保证内瘘处静脉充盈良好，选择血管时应按照非惯手原则，保证选择血管无狭窄、血栓、闭塞、异常变异情况。

1.2.2动静脉内瘘部位与手术方法 鼻烟窝内瘘选择部位为腕前鼻烟窝，常规消毒麻醉，选择1.5 cm纵向切口，明确桡动脉与头静脉的位置，于头静脉远端结扎分离，并在近端切断。切断后采用5～10 ml肝素盐水冲洗，显微镜下剥离、修剪动脉近心端，并实施血管吻合，吻合良好后进行手术切口缝合。上肢前臂内瘘组：一般选择鼻烟窝或腕部内瘘失功，或自身血管条件差者，尽量选择距离肘横纹中点下2.0～3.0 cm部位，常规实施消毒麻醉，作长度为4.0 cm斜向切口，其余操作与鼻烟窝内瘘组一致。腕部内瘘组：选择腕横纹上2.0～3.0 cm部位，常规实施消毒麻醉，作纵向切口长度3.5 cm。之后步骤与鼻烟窝内瘘组一致。上臂肱动脉内瘘组：选择患者为自身血管条件差或上肢前臂内瘘失功者，选择部位距离肘横纹上2.0 cm，常规进行消毒麻醉，作4.0 cm横向切口，明确肘正中静脉、肱动脉、贵要静脉、头静脉位置，分离后于静脉结扎远端部位进行结扎，其他操作与鼻烟窝内瘘组一致。针对出血情况，临床实施纱布弹力绷带压迫止血法。

1.3观察指标 入院后统计4组研究对象的基本资料，并进行血压、血常规指标的检查，计算内瘘成熟时间、开始应用时间、通畅率与并发症率。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.14组内瘘血流量、成熟时间、应用时间比较 4组内瘘成熟时间、开始应用时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，4组内瘘血流量比较上臂肱动脉内瘘组血流量水平最高，明显高于其他3组(P<0.05)，但鼻烟窝内瘘组、腕部内瘘组与上肢前臂内瘘组血流量对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.24组通畅率比较 4组1个月通畅率比较差异无统计学意义(P>0.05)，腕部内瘘组、上肢前臂内瘘组、鼻烟窝内瘘组的1年通畅率、2年通畅率、3通畅率明显高于上臂肱动脉内瘘组(P<0.05)，见表1。

2.34组3年内并发症发生情况 腕部内瘘组、上肢前臂内瘘组、鼻烟窝内瘘组的3年内并发充血性心力衰竭、血栓、假性动脉瘤发生率明显低于上臂肱动脉内瘘组各项并发症发生率(P<0.05)，见表2。

表2 4组3年内并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨 论

尿毒症患者的发生率每年持续升高，临床最常应用的治疗方法是透析疗法，主要为血液透析与腹膜透析，其中血液透析为尿毒症最为常用的治疗方法〔4，5〕。随着透析技术的不断成熟，尿毒症患者的生存期得到明显延长，而且随着临床透析技术的进步，透析治疗后患者生存质量得到明显改善。血透治疗时，首先需建立血管通路，血管通路提供血流量情况是影响血液透析成功的关键因素。血管条件差或治疗血管通路并发症，会增加患者的住院费用与住院费用，一些特殊透析技术，则要求需要更高质量的血管通路，这就要求临床建立一条稳定顺畅的血管通路，保证血液透析的顺利〔3，6〕。尿毒症患者普遍存在问题是浅静脉血流速度低、血流量低、动脉位置深、穿刺难度大等问题，着一定程度上增加尿毒症患者血液透析难度。动静脉内瘘针对性解决浅静脉化问题，实现血液透析反复穿刺，加快血流速度，用于满足血液透析治疗〔7，8〕。

本研究结果表明鼻烟窝、腕部、上肢前臂3个部位建立动静脉内瘘均可满足老年尿毒症患者长期血液透析。上臂肱骨动脉内瘘血流量大，针对自身血管条件差老年尿毒症患者可实施上臂肱动脉内瘘，但应用后注意观察通畅率、并发症发生情况，便于及时采取预防措施。建立动静脉内瘘，可考虑从远到近，从非惯手侧到惯手侧，从上到下，先自身血管，之后移植血管原则，建立动静脉内瘘后，需实现静脉脉化，才可继续内瘘血液透析操作〔9，10〕。

相比较而言，鼻烟窝在手术操作中具有更为明显的优势：头静脉与桡动脉位置近，手术切口小，能更好实现吻合；选择手术部位在上肢末梢，便于静脉脉化更大范围穿刺，增加血流量；建立动静脉内瘘可减轻对患者正常生活，相较于其他部位动静脉内瘘穿刺，不会影响美观；可延长手术使用时间，即便出现血管闭塞，也可在上臂或前臂部位实现动静脉内瘘重建；处于肢体远端，减轻对心脏功能的影响〔11，12〕。鼻烟窝内瘘建立需保证患者血管弹性状况良好、血管内径较大、血管通畅条件下，但老年尿毒症患者多合并三高情况，动脉硬化发生率较高，而且因患者年龄大，血管脆性大，管径小，因此针对老年尿毒症血液透析患者首先不是鼻烟窝内瘘〔13，14〕。

综上所述，针对血管条件良好患者，可考虑实施鼻烟窝内瘘，但针对血管条件差患者，腕部内瘘与前臂动静脉内瘘小，且前臂动静脉内瘘成熟时间长，可考虑采用上臂肱动静脉内瘘，但注意观察并发症与通畅率情况，积极防治。