A型肉毒素联合CO2点阵激光治疗老年增生性瘢痕的效果

王雷 吴磊 向峰

(河南大学附属淮河医院整形修复外科，河南 开封 475000)

增生性瘢痕是由于烧创伤、手术、疾病等各种损伤修复异常导致的正常皮肤组织外观形态及组织病理学改变〔1〕。瘢痕组织有利于保持组织器官的完整性，又有利于增加组织器官的坚固性，但瘢痕组织的形成也存在一定弊端，瘢痕增生过程中会产生触痛、红斑、瘙痒、充血等症状，尤其是瘢痕巨大存在关节或重要器官位置时，往往会诱发关节活动受限甚至痉挛，对患者的日常生活和身心健康产生了严重负面影响。老年患者由于自身功能下降，产生增生性瘢痕的概率明显高于青壮年人群〔2〕。临床往往在瘢痕增生期采用硅酮制剂、外用药物(如某些中药外用制剂或洋葱提取物等)联合压力疗法等非手术治疗的手段进行抑制，在瘢痕增生期出现功能障碍或瘢痕成熟期后，则考虑采用手术治疗〔3〕。肉毒素(BT)是一种由肉梭杆菌在生长繁殖过程中产生并释放的细胞外毒素，主要包括A、B、C(C1、C2)、D、E、F、G 7个血清型，由于A型肉毒素(BTXA)理化性质稳定、毒力强、易于生产，为科研和临床上应用最为广泛的类型，且具有软化及萎缩瘢痕的作用〔4〕。

随着光电技术领域的发展，激光被广泛应用于瘢痕防治工作中。有研究明确指出3类激光可改善瘢痕，分别为毫秒级的脉冲染料激光(PDL)，类似设备、纳秒级的Q开关Nd：YAG激光、剥脱类点阵激光(AFLs)和非剥脱类点阵激光(NAFLs)〔5〕。近年来，有研究表明，CO2点阵激光在治疗皱纹、瘢痕、色素性疾病及改善皮肤质地等方面确有疗效〔6〕。本研究旨在探讨BTXA联合CO2点阵激光治疗老年增生性瘢痕的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年5月至2021年5月河南大学附属淮河医院收治的128例老年增生性瘢痕患者，均取得患者和(或)其家属对本研究知情同意并签署同意告知书。按随机数字表法将患者随机分为两组，观察组64例，其中男30例，女34例；年龄61～79岁，平均(69.75±6.49)岁；病程2～9年，平均(3.21±1.95)年；瘢痕部位：头颈部12例，胸部11例，四肢41例；病因：手术45例，烧伤19例。对照组64例，其中男33例，女31例；年龄60～79岁，平均(68.96±6.18)岁；病程1～10年，平均(4.52±1.08)年；瘢痕部位：头颈部10例，胸部14例，四肢40例；病因：手术48例，烧伤16例。两组年龄、病程、瘢痕部位、病因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：①年龄>60岁，性别不限；②符合《中国临床瘢痕防治专家共识》〔7〕中对于增生性瘢痕的诊断标准；③此前未接受其他瘢痕治疗。排除标准：①患有严重疾病或伴有出血倾向者；②血压>180/120 mmHg者；③有心、肺、肾衰竭者；④病情危重者；⑤认知障碍、意识障碍、精神障碍等不能配合治疗者；⑥不属增生性瘢痕者；⑦瘢痕体质者；⑧近期服用异维甲酸、光敏药、抗凝药等。

1.3方法 所有入选患者遵循医嘱用药。对照组采用CO2点阵激光治疗，治疗前冷敷瘢痕部位，后利用复方利多卡因乳膏(生产企业：同方药业有限公司，批准文号：国药准字H20063466)进行局部麻醉，40 min后清除表面麻醉剂，并使用酒精进行擦洗。使用CO2点阵激光治疗仪(生产企业：韩国Lurtronic公司)，波长10 600 nm，将治疗瘢痕参数设置为：激光束120 μm，频率80 Hz，密度100～200束点/cm2，功率30 W，脉冲能量50～70 mJ〔8〕。观察组在给予BTXA治疗1个疗程后，行CO2点阵激光治疗，将BTXA(生产企业：兰州生物制品研究所有限责任公司，批准文号：国药准字H20063466，规格：每瓶含BTXA 100 U)注入2 ml浓度为0.9%的生理盐水中，稀释至浓度为50 U/ml的BTXA液并注入瘢痕组织实质内，直到瘢痕出现明显膨隆，颜色变为苍白且药液开始向周围组织浸润时停止注射，每个点注射5 U，每两个注射点之间间隔1 cm，注射总量保持在100 U以下，每2 w注射1次，每个疗程4次，共治疗1个疗程〔9〕。行CO2点阵激光治疗同对照组。治疗后两组均进行为期1年的跟踪随访。

1.4瘢痕评估 采用温哥华瘢痕量表(VSS)评分〔10〕：分别对瘢痕色素、学工、高度、柔韧4个方面进行评分，将各组评分相加，(1)色素：接近正常肤色计0分；色素减退计1分；色素加深计2分。(2)血供：正常计0分；轻度增加呈粉红色计1分；中度增加呈红色计2分；重度增加呈紫红色计3分。(3)厚度：接近正常皮肤计0分；与正常皮肤差距≤2 mm计1分；与正常皮肤差距>2 mm且≤5 mm计2分；与正常皮肤差距>5 mm计3分。(4)柔韧：正常计0分；柔软稍有阻力计1分；较柔软不能抵抗压力计2分；较坚硬能抵抗压力计3分；呈条索状牵拉周围皮肤，使其变白，但不限制关节运动计4分；挛缩变形且限制关节活动计5分。

1.5瘢痕指数测定 使用B型超声治疗仪(生产企业：上海伊沐医疗器械有限公司，型号：DM-200B)，选择7.5 MHz探头，治疗前采用水囊法测定从皮损表面至真皮与皮下层交界处的距离，取最厚点记录，此为瘢痕组织厚度〔11〕。治疗8 w后以同法测定同点厚度，瘢痕指数=瘢痕增厚度/正常皮肤厚度。

1.6瘢痕组织中羟脯氨酸含量测定 于治疗后称取部分瘢痕组织，制作成匀浆，消化，水解，取上清，使用EnSpire多功能酶标仪(生产企业：南京德铁实验设备有限公司)检测羟脯氨酸含量〔12〕。

1.7瘙痒评估 使用瘙痒量表进行评分〔13〕，包含瘙痒部位、瘙痒频率、瘙痒程度及睡眠障碍，每项分值为0～4分，分值与瘙痒程度呈正比，即评分越高，瘙痒越严重。

1.8统计学方法 采用SPSS26.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后VSS评分比较 治疗前两组VSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组VSS评分各项均明显降低，且观察组明显低于对照组降低显著(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后瘢痕指数比较 治疗前，两组瘢痕指数无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后瘢痕指数比较

2.3两组治疗后瘢痕组织中羟脯氨酸含量比较 治疗后观察组瘢痕组织羟脯氨酸含量〔(34.22±4.36)mg/g〕低于对照组〔(56.94±7.58)mg/g〕，差异有统计学意义(t=20.799，P=0.000)。

2.4两组治疗前后瘙痒评分和睡眠障碍比较 治疗前，两组瘙痒程度各项评分无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组各项瘙痒评分均明显降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

增生性瘢痕是由烧伤、手术等原因所致的一种皮肤纤维增生性不良反应，目前认为，增生性瘢痕的产生与机体内成纤维细胞过度增殖、细胞外基质代谢异常有关〔14〕。瘢痕的产生会引发不同程度的痒、痛等，多数患者表示难以忍受其瘙痒程度，若施以搔抓等易引起创面感染或出现伤口不愈，严重影响患者的情绪和生活〔15〕。针对抗瘢痕治疗的传统方式为硅酮制剂、外用药物联合压力疗法等，也可利用瘢痕切除术、松解植皮或皮瓣来解决因瘢痕而产生的功能障碍，以上方式均未能达到理想的治疗效果〔16〕。

光技术是一种新型的微创治疗，相比于传统的外用药物、超声波或局部按摩等，具有治疗时间短、操作简单、创伤小、效果好、恢复快等诸多优势，逐渐成为改善增生性瘢痕中的首选治疗方式〔17〕。骆婧等〔18〕通过实验证明CO2点阵激光能够对瘢痕部位的真皮损伤进行重塑和再生修复，在烧伤后增生性瘢痕治疗方面确有疗效。本研究结果显示，仅使用CO2点阵激光治疗老年增生性瘢痕的色素、血供、厚度、柔韧、瘙痒程度均较治疗前有所改善，瘢痕组织中的羟脯氨酸含量也出现下降。这是由于CO2点阵激光的波长为10 600 nm，一方面能够利用水的吸收和点阵原理在瘢痕组织上生成柱状微治疗区域而不影响周围正常组织，达到修复创伤、刺激组织新生的目的，另一方面能够在以致血液循环、诱导成纤维细胞凋亡的基础上，增强基质金属蛋白酶抑制剂，促进胶原蛋白的降解〔19〕。

BTXA是一种强烈的神经毒素，能够抑制增生性瘢痕成纤维细胞的增殖，抑制其向肌成纤维细胞转化〔20〕。BTXA还可能通过激活c-Jun氨基末端激酶(JNK)信号通路，抑制增生性瘢痕成纤维细胞的转化生长因子(TGF)-β1、白细胞介素(IL)-6蛋白表达等方式，抑制细胞增殖和迁移〔21〕。龚慧等〔22〕认为BTXA可以阻断乙酰胆碱的释放，对伤口周围的肌肉和瘢痕内的集成纤维组织进行麻痹，在减轻伤口周围张力及瘢痕内弹力纤维挛缩的同时，达到预防瘢痕增生及挛缩出现的目的，且没有类似激素的不良反应。

综上， BTXA联合CO2点阵激光对老年增生性瘢痕治疗效果确切，优于单独使用CO2点阵激光的治疗效果。