老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的影响因素

姜传学 李龙海 王建 宋东旭 董葆

(1阜阳市第二人民医院肾脏内科，安徽 阜阳 236015；2北京大学人民医院肾脏内科)

肾病综合征多见于老年人，临床治疗以药物为主，其中他克莫司可通过与免疫亲和素结合，形成复合物，抑制钙调磷酸酶活性，从而影响T细胞增殖〔1〕。泼尼松能抑制免疫反应，改善肾小球基底膜的通透性，与他克莫司联合使用可增强免疫抑制作用，同时减少糖皮质激素用量〔2,3〕。但仍有部分老年患者经联合治疗后，疾病控制并不理想。因此，分析老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的影响因素，并采取相应的治疗措施，对改善患者预后具有重要临床价值。本研究拟分析老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性选择2018年3月至2020年2月阜阳市第二人民医院收治的130例老年肾病综合征患者，且患者均签署知情同意书。纳入标准：①符合《内科学》中〔4〕肾病综合征诊断标准；②经肾穿刺活检病理检查确诊，并明确病理类型；③首次确诊的原发性肾病综合征。排除标准：①并发慢性肾衰竭；②合并严重心、脑、肝等功能器质性病变；③近1 w内接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；④合并活动性消化道溃疡、严重感染等；⑤对糖皮质激素、他克莫司过敏；⑥治疗依从性差。130例老年肾病综合征患者中男69例，女61例；年龄61～82岁，平均(73.41±2.84)岁；病理类型：膜性肾病62例，微小病变49例，其他19例。

1.2治疗方法 所有患者接受常规治疗，包括严格控制水钠摄入量、适当使用利尿剂治疗等；同时空腹或餐后3 h口服他克莫司胶囊(国药集团川抗制药有限公司，国药准字H20083943，规格：5 mg)0.15～0.30 g/(kg·d)，分2次服用；口服醋酸泼尼松(涛生制药有限公司，国药准字H34020009，规格：5 mg)10 mg/次，4次/d；连续服用6个月。

1.3预后评估方法 参照《中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识》〔5〕评估患者治疗6个月结束时转归情况，完全缓解：24 h尿蛋白定量≤0.3 g，尿蛋白阴性；部分缓解：0.3 g<24 h尿蛋白定量≤3.5 g，尿蛋白下降50%；未缓解：24 h尿蛋白定量>3.5 g；复发：治疗缓解后再次出现24 h尿蛋白定量>3.5 g。将完全缓解、部分缓解定义为治疗好转，未缓解、复发为治疗未好转。

1.4基线资料收集方法 (1)设计患者基线资料调查表，包括患者年龄、性别，经肾穿刺活检明确患者病理类型。(2)实验室指标：治疗前采集患者空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min、15 cm离心半径离心处理15 min，采用全自动生化分析仪(DOTOP，型号：DP-280)测定患者血清总胆固醇(TC)、血尿素氮(BUN)水平，采用免疫比浊法测定免疫球蛋白(Ig)A水平；正常值：TC为3.0～5.2 mmol/L，BNU为2.86～7.14 mmol/L，IgA为0.7～3.8 g/L。(3)治疗前经肾穿刺取肾组织后，采用酶标仪(美国，Biotek Epoch)检测糖皮质激素受体(GR)亚型，包括GRA、GRB蛋白含量。(4)治疗前采集患者2 ml静脉血，加入1 000 μl氯化铵溶液+200 μl全血混匀后，离心处理，弃上清液；加入150 μl耀金保试剂，混匀后放置20～30 min(室温)，加入1 μl白细胞保存液，采用荧光染色原位杂交法检测细胞色素P450 3A4酶(CYP3A4)、CYP3A5基因位点。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1预后情况 130例患者经他克莫司联合泼尼松治疗6个月后，好转119例(91.54%)，未好转11例(8.46%)。

2.2基线资料比较 两组性别、年龄、病理类型、BUN水平差异无统计学意义(P>0.05)；未好转组TC水平、GRB蛋白含量高于好转组，IgA水平低于好转组，CYP3A4-*1G或CYP3A5-*3/*3基因型比例高于好转组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

2.3老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的单项Logistic回归分析 将治疗转归情况作为因变量(1=未好转，0=好转)，将结果2.2中差异有统计学意义的变量作为自变量，基因多态性赋值：1=CYP3A4-*1G或CYP3A5-*3/*3，0=其他基因型，经单项Logistic回归分析结果显示，TC水平高、GRB蛋白含量高、CYP3A4-*1G或CYP3A5-*3/*3基因型是老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的危险因素(OR>1，P<0.05)，IgA高水平是其保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的单项Logistic回归分析

2.4老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的多元Logistic回归分析 将治疗转归情况作为因变量(1=未好转，0=好转)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入符合条件的自变量，建立多元Logistic回归模型，结果显示，TC水平高、GRB蛋白含量高、CYP3A4-*1G或CYP3A5-*3/*3基因型是老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的危险因素(OR>1，P<0.05)，IgA高水平是其保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表3 老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的多元Logistic回归分析

3 讨 论

他克莫司、糖皮质激素是临床治疗肾病综合征的常用药，虽然能改善患者临床症状，延缓疾病进展，但部分患者治疗后仍无好转，尤其是老年患者，可在短时间内发展为尿毒症，预后差〔6〕。孔令强等〔7〕研究中39例患者经他克莫司联合醋酸泼尼松治疗有效率为92.31%。本研究结果与上述研究结果相近。因此，对老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归的影响因素进行分析至关重要。

本研究结果说明老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归受TC、IgA、GR亚型、CYP3A基因型的影响，且经建立多元回归模型分析进一步证实。分析原因在于，TC水平：TC水平偏高也可刺激单核细胞，促使黏附因子、趋化因子释放，导致炎症细胞聚集，形成泡沫细胞〔8,9〕。同时TC水平偏高会引发足细胞结构功能异常，并促使足细胞向肌成纤维细胞转化，从而损害肾脏细胞，导致肾间质纤维化、肾小球硬化，加重肾脏损害，影响疾病转归〔10〕。因此，针对TC水平偏高的患者，应指导其健康饮食，并使用他汀类药物调节血脂，将血脂维持在正常范围，有利于提高治疗效果。IgA：IgA主要由B淋巴细胞分泌，是重要的Ig，其水平降低可导致糖皮质激素药物耐药性增加〔11〕。同时IgA水平异常降低提示患者Th1/Th2细胞平衡紊乱，Th2细胞分泌减少，导致白细胞介素、肿瘤坏死因子等多种炎性因子大量释放，进一步加重对肾脏组织的损害，导致疾病进展，从而影响药物治疗效果〔12,13〕。因此，针对IgA水平低的患者，可适当调节糖皮质激素用量，使用雷公藤、大黄素等药物进行治疗，也可适当服用中药制剂，以改善患者免疫功能，提高药物治疗效果。

糖皮质激素受体亚型：GRA与GRB为同源基因，仅有羧基末端不同，当口服糖皮质激素后可与其受体结合，改变其受体的构象，导致热休克蛋白90发生磷酸化，将GRA转变为活性状态，并进入细胞核内，结合糖皮质激素反应元件(GRE)，从而产生作用〔14〕。而GRB不依赖配体，无竞争性的与GRE结合，而由于GRB的DNA结合区、转录激活区均具有完整性，可与GRA相互拮抗，导致GRA功能异常，从而发生糖皮质激素抵抗，减少好转的糖皮质激素受体数，影响治疗效果〔15〕。因此，针对糖皮质激素亚型为GRB的患者，可使用糖皮质激素增敏剂进行治疗，如磷酸二酯酶抑制剂、促分裂素原活化蛋白激酶抑制剂等，以改善患者糖皮质激素抵抗，从而提高药物治疗效果。基因多态性：口服他克莫司后，药物主要经CYP3A4、CYP3A5代谢，且大部分为CYP3A5，而CYP3A5基因第3含子可发生高频突变，导致剪接缺陷，促使不稳定蛋白的产生，以致发生CYP3A5-*3/*3基因型患者体内CYP3A5不表达，影响他克莫司的体内代谢，从而影响他克莫司联合泼尼松的治疗效果〔16,17〕。另外，周红等〔18〕研究表明，CYP3A4-*1G基因型也会对患者他克莫司血药浓度造成影响。因此，在使用他克莫司治疗前，可对患者进行CYP3A基因检测，针对CYP3A4-*1G、CYP3A5-*3/*3基因型患者，应使用超出2倍的他克莫司剂量以维持药物血药浓度，从而达到治疗效果。

综上，老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归受TC、IgA、GR亚型、CYP3A基因型影响，可采取相应的治疗措施，提高患者治疗效果。