ICU 机械通气患者的呼吸机相关性肺炎常见危险因素与处理策略

秦瑞宁 朱晓红 赵丹丹

（1 河西学院附属张掖人民医院 公共卫生科 甘肃张掖 734000 2 河西学院附属张掖人民医院 重症医学科 甘肃张掖 734000）

呼吸支持是ICU 各类危重症病例常用的辅助治疗技术，在维持患者呼吸功能、挽救生命中发挥着不可替代的作用。机械通气是常用的呼吸支持手段，患者需要接受气管插管，属于有创操作[1]，因而存在一定的感染风险。呼吸机相关性肺炎一般是指接受机械通气48h 后至拔管48h 这一阶段发生的以肺部实质性感染为主要特点的炎性疾病[2]，伴随通气时间的延长，呼吸道黏膜的损伤情况会加重，易受气管导管表面病原菌的侵袭发生感染，同时呼吸机管路污染或消毒不彻底也是呼吸机相关性肺炎发生的常见危险因素，而这一感染性病变的发生将会直接影响ICU 诊疗质量与患者预后效果。相关调查显示，ICU 行机械通气或气管切开术的患者中，呼吸机相关性肺炎的发生率达21%～27%，而感染病例中致死率达50%，而存在多重耐药患者的死亡率更高[3-5]，严重威胁着患者生命安全。而明确呼吸机相关性肺炎发生的危险因素，是开展预防性、针对性干预的基本前提，本研究结合我院部分ICU 机械通气患者临床资料，进行相关的研究与分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2019 年1 月至2020 年12 月收治的ICU 机械通气患者64 例，依据患者呼吸机相关性肺炎发生与否分为肺炎组（32 例）与常规组（32 例）。

纳入标准：肺炎组患者均经由肺部X 线、血液白细胞计数、体温监测等系统化检查确诊为呼吸及相关肺炎者[6]；进入ICU 前未合并呼吸系统感染性病变者；机械通气时间在48h 以上者；匹配资料完整者；年龄在18 周岁以上者；用药史明确者。

排除标准：意识、精神障碍无法有效配合诊疗工作者；因重症感染进入ICU 治疗者；自行离院或转院者；因原发性疾病死亡者。

1.2 方法

1.2.1 匹配资料的采集。

通过患者一般资料调查表进行两组患者匹配资料的采集，主要包括性别、年龄、机械通气治疗时间、ICU 治疗时间、院内总治疗时间、进入ICU 时炎性因子水平、除气管插管以外的有创操作、输血史、早期肠内营养支持情况、抗生素预防性用药、呼吸机管理情况、抑酸剂使用情况、多重耐药菌检出情况等。

1.2.2 炎性因子水平测定。

患者进入ICU 时采集外周血3ml，送入检验科由经验丰富医技人员通过酶联免疫吸附法进行主要炎性因子的定量测定，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等。

1.2.3 病原菌检测。

通过一次性无菌吸痰管采集研究组患者支气管分泌物，严格遵循无菌规范送入检验科进行培养，并采用全自动细菌鉴定仪进行病原菌的检测与鉴定。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者匹配资料对比 见表1。

表1 两组患者匹配资料对比

2.2 ICU 机械通气患者的呼吸机相关性肺炎发生的多因素分析 见表2。

表2 ICU 机械通气呼吸机相关性肺炎发生的多因素分析

3 讨论

3.1 呼吸机相关性肺炎的危险因素

本研究通过多因素分析显示，高龄、机械通气时间长、ICU 治疗时间长、TNF-α 升高、CRP 升高、无早期肠内营养支持、无抗生素预防性用药等是呼吸机相关性肺炎发生的主要危险因素，高龄患者机体耐受能力、脏器功能与免疫功能相对较弱，因而发生风险较高。有研究发现，年龄在65 岁以上的患者发生呼吸机相关性肺炎风险要显著高于年龄65 岁以下的患者[7]。机械通气与ICU 治疗时间长，前者即患者暴露时间长，后者即患者病情相对更为严重，因而增加了发生风险。TNF-α、CRP 水平的异常升高表明机体存在一定程度的炎性反应异常情况，炎性因子会对细胞产生一定损害，继而影响抵御病原菌的能力，增加呼吸机相关性肺炎风险。抗生素预防性用药与早期肠内营养支持中，前者能够提前预防病原菌侵袭，后者可改善机体耐受能力与免疫功能，改善病原菌抵御能力。临床研究显示加强气道管理，完善营养支持与抗生素合理用药，尽早脱机等措施有助于降低呼吸机相关性肺炎发生风险[8]。

3.2 呼吸机相关性肺炎的处理策略

①提升护理人员呼吸机相关肺炎预防知信行能力：护理人员的预防知信行能力主要与工作年限、职称、培训情况等相关，而相关能力高者综合素养相对较高，能够更为专业地开展呼吸机相关肺炎风险评估、预防与处理方面的工作[9]。因而需要通过相关专业培训提升护理人员这一常见并发症的预防知信行能力。

②危险因素评估[10]：基于危险因素统计结果，对ICU 机械通气患者进行评估，明确患者存在的个体化危险因素，并予以针对性处理，如评估营养状况并加强早期肠内营养、结合患者实际情况与菌培养结果选择适宜抗生素用药等。

③呼吸机使用指征评估：需要定期进行患者呼吸机指征的评估，尽可能的缩短呼吸机使用时间。

④提升ICU 管理质量[11]：呼吸机使用时需要建立并完善相关监督与审查制度，如气囊压力控制、气道清洁标准、无菌规范等，降低感染风险。

综上所述，ICU 机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生与高龄、机械通气时间长、ICU 治疗时间长、TNF-α 升高、CRP 升高、无早期肠内营养支持、无抗生素预防性用药等多种因素相关，诊疗中需要在评估危险因素的基础上开展针对性预见性干预，从而降低发生风险，提升诊疗质量。