森林疗养对抑郁情绪作用的系统评价和Meta分析

赵珊珊， 李怡文， 常晓红， 刘阳， 南海龙

随着当前生活节奏的加快，社会竞争日益激烈，各种压力不断增加，导致人们的心理健康难免会出现问题。抑郁情绪就是常见的心理问题之一。抑郁的患病率各国有所不同，全球总体约为6%[1]，我国抑郁的终身患病率2019年的研究结果为6.8%[2]。有抑郁心理问题的人，其饮食、睡眠、自我感觉和思考方式都受到影响，萎靡不振，忧愁苦闷，对自我评价过低，对周围困难估计过高。长期处于抑郁状态是多种慢性病的独立危险因素。20%～35%的抑郁者社会功能或职业能力受影响。抑郁的严重后果是自残、自杀甚至伤害他人[3]。森林疗养是利用包括森林风景、色彩、声音、地形、土壤、芳香物质、温度、湿度、森林植物等环境开展的疗养活动[4]。当前社会正在迅速城市化，越来越多的人居住在接近自然条件有限的城市环境中[5-7]。随着人们对森林疗养保健意识的增强，它已经在不同的人群中开始实施。已有的研究表明，森林疗养可促进身体和心理健康，对心血管系统、呼吸系统和免疫系统功能及对抑郁、焦虑、注意力缺陷多动障碍和压力等都有改善作用[8-9]。更清晰、全面地认识森林疗养对心理健康的影响，对于进一步完善森林疗养具有重要意义。在研究设计中，采用随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)Meta分析进行系统综述时，证据分级是最高的。虽然已有许多研究报道了森林疗养对抑郁情绪的作用，但尚未对基于RCT的证据进行系统评价。本研究总结来自RCT的关于森林疗养对抑郁情绪作用的证据，评估现有研究的方法学严谨性和科学证据质量，对森林疗养对抑郁情绪作用的效果进行系统评价和Meta分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索方法

应用Pubmed、Cochrane library、EMbase、Web of science、CNKI、万方数据库、SinoMed进行检索，国家、地区、语言不限。检索时间为各数据库建库至2020年8月。中文检索词包括“森林疗法” “森林疗养” “森林沐浴” “森林治疗” “情感” “抑郁” “情绪” “抑郁障碍”和“心理健康”等，英文检索词包括“shinrinyoku” “forest therapy” “forest bathing” “forest healing” “forest treatment” “affect” “depression” “emotions” “mood” “depressive symptoms” “depressive disorder” “psychological well-being”和“mental health”等，通过自由检索和主题检索相结合，并根据具体数据库进行适当调整。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①森林疗养对人群抑郁情绪作用的RCT；②试验组的受试者采用森林疗养，对照组的受试者按照日常工作或不在森林中做同样活动。排除标准：①自身前后对照试验；②交叉试验；③个案报道；④定性研究；⑤无法获取全文的文献。结局指标：包括抑郁相关量表和生理指标。

1.3 数据提取和质量评价

由本研究课题组两位成员独立进行数据抽取，参照Cochrane系统评价格式。从每项研究中提取以下数据：第一作者、发表日期、研究地点、研究设计、伦理考虑、受试者特征、受试者人数、干预和控制条件、报告结果和偏倚风险。若全文未提供数据，则采用WebPlot Digitizer 4.1(德克萨斯，美国)软件从图中提取数据。将提取的数据输入Excel软件编辑整理。根据Cochrane系统评价员手册5.0.1 RCT偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险[10]，包括是否采用随机分配方法；分配方案是否隐藏；是否实施盲法；有无退出或失访；有无选择性报告研究结果；其他偏倚。每项评价结果分为“低风险” “高风险” “不清楚”三个级别。针对每篇纳入文献，由两位研究者独立进行方法学质量评价，如有任何分歧则讨论解决。

1.4 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用均数差(MD)作为连续变量的统计量，并计算其95%CI，检验水平α=0.05，绘制森林图。纳入研究间的异质性判断采用χ2检验，当各研究间无统计学异质性时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析，反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。以P<0.05为差异有统计学意义。对纳入研究进行敏感性分析，判断研究结果的稳定性。若纳入的研究个数≥10项，绘制漏斗图判断纳入研究的发表偏倚。利用Egger回归方法对发表偏倚进行检验，P<0.05提示研究结果将可能受到发表偏倚的影响。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出文献939篇。基于对文章标题和摘要的审查，分别排除了534篇和229篇文献后，浏览全文对剩余176篇文献进行资格评估。有些文献因主题与森林疗养无关被排除在外，例如树分析(分类和回归树分析)、胆管/支气管树、森林建模和森林破碎化等。最后，纳入10项研究(英文：9篇[11-19]，韩文：1篇[20])。文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入研究基本情况

所纳入的10项研究均发表在2012年及以后，其中1项研究[17]在瑞典进行，2项研究[11，18]在波兰进行，4项研究[14，16，19-20]在韩国进行，3项研究[12-13，15]在中国进行。研究摘要见表1。

表1 纳入研究的论文基本情况

2.2.1 受试者对健康人进行了5项研究[11，13，18-20]，其余的5项研究针对有各种健康问题的人，如高血压老年人[12]、酗酒者[14]、疲劳障碍患者[17]、慢性卒中患者[16]和慢性阻塞性肺疾病患者[15]。共489例受试者，样本量最多的研究为99例受试者[17]。所有受试者都无抑郁症及使用抗抑郁药物史。所有研究都遵循道德规范，如由伦理委员会审查和批准，受试者签署知情同意书。

2.2.2 森林疗养的形式与内容在这10项研究中森林疗养的程序和内容有所不同。森林疗养干预时间从1天之内到11周不等。关于森林疗养的内容，大多数研究都把在森林中步行作为森林疗养的重要组成部分。森林疗养的其他方面包括观赏风景、通过五官(看、听、摸、闻、尝)体验森林境况，以及冥想、爬山、放松、舞蹈和躺下休息等。

2.2.3 研究结果3项研究使用抑郁相关量表和生理指标[13，15-16]，而7项研究仅使用抑郁相关量表[11-12，14，17-20]，6项研究使用心境状态量表来评估抑郁情绪[11-13，15，18-19]。研究所用的其他抑郁量表包括汉密尔顿抑郁量表[16]、贝克抑郁量表[14，16，20]、医院焦虑与抑郁量表[17]。生理指标包括活性氧代谢物水平和生物抗氧化能力[16]、皮质醇[12-13，15]、肾上腺素[15]和睾酮[13]等。所有10项研究都评估了干预后的抑郁情绪水平，有1项研究进行了额外的长期随访评估[17]。

2.3 质量评价

所有研究均为RCT，有3项研究描述了随机序列产生的方法[16-17，20]，其他研究没有对随机序列产生的描述，1项研究[17]描述了分配隐藏的方法。所有研究都在受试者和研究者双盲方面有很高的偏倚风险，盲法是森林疗养干预研究的主要局限性之一。7项研究结果仅抑郁相关量表的研究可能因盲法缺失受到影响[11-12，14，17-20]。3项研究既使用抑郁相关量表，又测量了生理指标的研究，减低了偏倚风险[13，15-16]。由于在数据分析过程中没有报告缺失的结果数据，7项研究在不完整的结果数据中存在不明确的偏差风险[11-16，19]。3项研究的偏倚风险低，因其报告了有受试者失访[17-18，20]。10项研究都报告了研究目的、结果评估方法和所有结果，所有研究在选择性报告中都有较低的偏倚风险。在其他偏倚的评估中，6项研究样本量较小(<50)[12-13，15，18-20]，7项研究森林疗养干预持续时间较短(<10天)[11-16，18]。纳入研究的偏倚风险见图2。

2.4 系统评价与Meta分析结果

心境状态量表主要包括紧张-焦虑(tension-anxiety，T-A)、抑郁-沮丧(depression-dejection，D)、愤怒-敌意(anger-hostility，A-H)、疲劳-惰性(fatigue-inertia，F)、慌乱-困惑(confusion-bewilderment，C)、活力-活动(vigor-activity，V)6个分量，对6项研究进行Meta分析[11-13，15，18-19]，各研究间有统计学异质性(I2=83%，P<0.000 01)，采用随机效应模型。结果显示，干预后试验组心境状态量表评分优于对照组，差异有统计学意义(MD=1.24，95%CI：1.10～1.39，P<0.000 01)。其中对于T-A、D、A-H、F、C、V试验组和对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。Meta分析结果见图3。

3项研究使用贝克抑郁量表评估抑郁情绪[14，16，20]，对其中2项研究进行Meta分析[16，20]，结果显示，试验组和对照组的差异无统计学意义(P>0.05)。1项研究因无法提取到足够数据未纳入Meta分析[14]，结果显示，试验组和对照组差异有统计学意义(P<0.001)。1项研究使用汉密尔顿抑郁量表评估抑郁情绪[16]，Meta分析结果显示，试验组和对照组差异有统计学意义(MD=-5.50，95%CI：-6.58～-4.42，P<0.000 01)。1项研究使用医院焦虑与抑郁量表评估抑郁情绪[17]，Meta分析结果显示，试验组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)。

2项研究Meta分析结果显示[13，15]，皮质醇水平试验组和对照组差异有统计学意义(MD=-39.08，95%CI：-63.85～-14.30，P=0.002)。1项研究[15]Meta分析结果显示，肾上腺素水平试验组和对照组差异有统计学意义(MD=-38.21，95%CI：-48.48～-27.94，P<0.000 01)。1项研究Meta分析结果显示[13]，睾酮水平试验组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)。1项研究Meta分析结果显示[16]，活性氧代谢物水平、生物抗氧化能力试验组和对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 敏感性分析与发表偏倚

采用依次去除心境状态量表各单项研究，观察整体合并效应量的变化来进行敏感性分析。剩余研究的MD值变化范围为0.95～1.44，95%CI值的下限均≥0.83，无MD值的统计学差异消失或反转的情况出现，可以认为本研究结果稳定性较好。

心境状态量表Meta分析纳入研究少于10个，根据Cochrane协作网建议，不采用漏斗图分析其发表偏倚。进行Egger检验评估发表偏倚，Egger检验结果P=0.987，提示无发表偏倚。

3 讨论

森林疗养源自德国，在20世纪90年代经过在日本和韩国等发达国家的发展兴盛后，于21世纪被引入我国。本研究所纳入的所有文献都是在近8年内发表的，证实森林疗养是新兴的保健辅助治疗干预手段。本研究结果表明，与对照组相比，森林疗养可以有效改善健康人或有健康问题者的抑郁情绪。

当检验一个研究假设时，RCT是最科学严谨的方法，通常被认为是研究设计的金标准[21]。本研究纳入的所有研究都是基于数据的RCT。尽管如此，这些已发表的研究在方法严谨性方面也存在一些不足，主要问题是：①样本量太小，难以保证试验组和对照组在基线时的一致性；在统计学上容易犯Ⅱ型错误，产生假阴性结果。②森林疗养的特点决定了在研究实施时难以施行盲法，增加了研究的偏倚风险。抑郁量表包括自评与他评量表，自评量表是让受试者通过自我报告的调查问卷主观评估自己抑郁情绪的程度，这样的结果也可能因为盲法缺失导致偏倚。③常用抑郁量表包括适用于普通人的抑郁自评量表和贝克抑郁量表等，也有用于特定人群的老年抑郁量表、儿童抑郁量表、爱丁堡产后抑郁量表等。今后开展森林疗养对抑郁情绪作用的专门研究，也要根据目标人群选用合适的抑郁量表。④用于评估压力水平和抑郁状况有一些生理指标，包括唾液淀粉酶活性[22]、皮质醇和肾上腺素[23]等。然而，本研究所纳入研究的生理指标结果种类和数量较少，不足以进行Meta分析。因此，今后研究森林疗养对抑郁情绪的作用时，除了抑郁相关量表，还需要使用既定又可靠的生理指标，以全面了解森林疗养的作用效果。⑤森林疗养作为一种保健辅助治疗干预手段，在进行过程中的安全性方面可能会发生的不良事件，如受试者对花粉过敏、在户外受伤等，在纳入研究中都没有详述。

森林作为陆地生态系统的主体，地形和气候各有特点。森林疗养是充分利用各种植物、动物、水、阳光、空气、地形等平静安全的景观资源，使人放松身心。所以森林疗养的形式和内容也非一成不变，而是丰富多彩，各具特色。本次纳入10项研究的森林疗养设计安排也完全不同。但不管变化有多大，总的来说，森林疗养分为三个不同层次的森林接触：观赏自然、临近自然和积极参与自然。观赏自然是在森林中在静止状态下观赏风景，临近自然包括在森林中散步和冥想等，积极参与自然包括通过五种感官体验森林等。因此，未来也要基于对森林疗养具体健康益处的科学证据，制定结构化的和基于理论的森林疗养干预措施和治疗方案，建立标准，规范流程。对于未来的研究，也要深思熟虑和仔细选择研究结果指标以及可能获益的目标人群。此外，还需要进行纵向研究，观察森林疗养对抑郁情绪作用的长期效果以及抑郁情绪在一段时间内的变化。

本研究局限之处是语言偏见，在纳入研究时虽然没有语种限制，然而，检索文献时仅有汉语和英语检索词，结果只纳入了以英语和韩语发表的研究。尽管存在这些局限性，但本研究增进了以森林疗养对抑郁情绪作用的了解。

本研究综述森林疗养是一种新兴的、有效的改善抑郁情绪的干预措施。然而，现有的研究在方法的严谨性方面还有一些欠缺。未来的研究评估森林疗养对抑郁情绪的作用，还需要严格的试验设计。