个案管理在慢性阻塞性肺疾病患者延续护理中的效果评价

金玮清 方炳 张娟 姜文婕 赵晓华

摘 要 目的：評价个案管理在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者延续护理中的效果。方法：选取2019年7月—2020年12月上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心诊治的COPD患者100例，按照随机数字表方法分成对照组和观察组各50例。对照组仅进行门诊医生随访和社区护士电话随访，观察组采取从健康宣教、专病管理、康复训练和营养评估四个方面的个案管理。比较两组在进行6个月、1年、1年半的管理后，肺功能指标、生命质量评分、知信行评分的变化情况。结果：观察组干预后1年、1年半时的第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/Forced vital capcacity，FEV1/ FVC）和知信行水平评分均高于对照组（均P<0.05）。观察组干预后6个月、1年、1年半时的生命质量评分均低于对照组（P<0.05）。结论：个案管理在COPD患者延续护理中具有重要作用，能够显著改善患者肺功能指标，提升其生活质量水平，值得研究和推广。

关键词 慢性阻塞性肺疾病；个案管理；延续护理

中图分类号：R47 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）04-0030-04

基金项目：上海市长宁区科学技术委员会科研项目（CNKW2018Y27）

Evaluation of the effect of case management in continuous care of patients with chronic obstructive pulmonary disease

JIN Weiqing， FANG Bing， ZHANG Juan， JIANG Wenjie， ZHAO Xiaohua

（Hongqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the case management in continuous care of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods： A total of 100 COPD patients diagnosed and treated in Hongqiao Community Health Service Center， Changning District， Shanghai from July 2019 to December 2020 were selected and divided into a control group and an observation group with 50 patients in each group according to random number table method. The control group was only followed up by out-patient doctors and community nurses by telephone， while the observation group adopted case management from four aspects： health education， special disease management， rehabilitation training and nutrition assessment. After 6 months， 1 year and 1 and a half years of management， lung function indexes， quality of life scores and knowledge， attitude and practice（KAP） scores changes of the two groups were compared. Results： The forced expiratory volume in one second（FEV1）， the ratio of FEV1 / forced vital capacity（FEV1/FVC） and the scores of KAP in the observation group at 6 months， 1 year and 1.5 years after intervention were higher than those in the control group（all P<0.05）. The life quality score of the observation group was lower than that of the control group at 6 months， 1 year and 1 and a half after intervention（P<0.05）. Conclusion： Case management plays an important role in the continuous care of COPD patients， can significantly improve the lung function indicators of patients， and improve their quality of life， which is worthy of research and promotion.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease；case management；continuous care

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气道不完全可逆气流受限作为临床特征的肺部慢性疾病，多数患者气流受限一般呈渐进性，并且存在不同程度的肺功能减退。研究数据显示COPD的死亡率居全国所有死因中第四位，并且近年来有升高趋势[1]。目前临床对于COPD的治疗尚未明确，认为无完全治愈方法，COPD对患者生活质量和劳动能力造成严重影响，增加经济负担和社会负担。根据经济学结果显示，该疾病急性加重所致的住院费用占COPD整体医疗支出的40%～70%[2]。本文目的在于探究个案管理在COPD患者延续护理中的作用。

1.1 一般资料

选取2019年7月—2020年12月上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心诊治的处于稳定期的COPD患者100例，符合COPD的诊断标准[3]。采用随机数字表方法分为2组，每组各50例。观察组中男性29例、女性21例，年龄为42～74岁，平均（57.56±5.21）岁；对照组中男性30例、女性20例，年龄为43～73岁，平均（57.96±5.28）岁。两者基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。排除：（1）合并心肺疾病者，如不稳定型心绞痛、肺源性心脏病、心功能不全等；（2）合并气胸、活动性肺结核、肺大疱者；（3）伴有支气管哮喘者；（4）存在具有气流受限特征表现的其他疾病者，如肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、闭塞性细支气管炎、支气管扩张症。

1.2 方法

对照组实施常规健康自我管理。医护人员给患者派发COPD健康指导手册，对其进行康复注意事项指导，告知居家规范用药、坚持氧疗、肺功能训练和定期门诊复查等的重要性；每月电话随访一次。

观察组纳入个案管理，从健康宣教、专病管理、康复训练和营养评估四个方面进行管理。（1）护理人员上岗资格：护理人员包括4名“一专多能”的护士。学历均在本科以上，职称为主管护师及以上；均接受肺功能规范化培训；同时具备心理咨询师、康复治疗师、营养师和个案管理师资质。（2）组建个案管理小组：明确职责，保证各司其职。由个案管理师进行统一登记管理，并进行建档和评估，实行专病管理。康复师提供康复指导，营养师提供营养评估和营养指导，心理咨询师则为患者提供心理咨询和心理疏导。（3）实施个案管理的流程：在COPD专病护理门诊提供4站式服务，包括建档和评估、呼吸功能测定（时间15 min）、健康教育（时间15 min）、康复评估和训练（时间15 min）、营养评估和指导（时間15 min）。以上管理及评估每季度1次。（4）具体干预内容：首先进行门诊一对一的健康教育，使患者认识疾病与肺功能的关系，对清除痰液、戒烟、家庭氧疗护理指导、日常生活保健、穴位敷贴等中医适宜技术有充分认知；其次加强专病管理，包括药物使用方法、各类哮喘药物的不良反应观察和相关护理、疾病的观察和记录等；再次加强患者康复指导，告知患者腹式呼吸和缩唇式呼吸的技巧；最后加强营养评估和指导，对患者基础数据进行测量，如PCO2、PO2、BP、胸围等，并结合患者病情制定饮食计划，告知其饮食原则。（5）多种形式的健康教育：实施网络科普教育，建立微信群，定期推送科普知识。并给每位患者发放健康安全手册，在候诊区为患者播放健康视频；每季度开展一次小组活动。活动内容包括：患者学习交流体会、问题答疑、健康教育小组授课等。（6）为患者提供社区延续护理服务，每月1次电话随访或面访1次，评估患者肺康复锻炼计划的执行情况、日常生活能力情况及规律服药情况。

1.3 观察指标

比较两组肺功能指标、生命质量评分、知信行评分。

从干预开始第一天直至疗程结束后，用德国耶格肺功能仪器对患者肺功能指标进行测定，包括第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capcacity，FVC）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

采用COPD患者自我评估测试（CAT）问卷[4]评估生命质量，由患者本人完成问卷调查，总分0～40分，得分越高表示患者症状越严重。

根据知信行理论，参考国内相关文献[5]自行编制COPD相关知识、信念、行为问卷。采用COPD相关知识（15个条目）、信念（5个条目）、行为（5个条目）调查表，评估两组干预前后患者知信行水平。COPD相关知识评分：不知道或答错得0分，不完全知晓得1分，知晓或答对得2分；信念评分：否定得0分，不确定得1分，确定得2分；行为评分：没有得0分，偶尔得1分，经常得2分。总分0～50分，评分越高相关知识、信念、行为越好。

1.4 统计学方法

2.1 两组肺功能指标对比

两组干预前肺功能指标相比差异无统计学意义（P>0.05）。观察组干预后1年、1年半的FEV1/ FVC水平、FEV1水平高于同时期对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组生命质量评分对比

观察组干预后6个月、1年、1年半时的生命质量评分均低于同时期对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组知信行评分对比

两组干预前知信行评分相比差异无统计学意义（P>0.05）。观察组干预后6个月、1年、1年半时的知信行评分均高于同时期对照组（P<0.05）。见表3。

COPD作为一种可预防性的肺部疾病，主要由于机体长期吸入污染物引起，而最为常见的污染物为烟草[6-8]。COPD主要以气促、喘息、咳痰、咳嗽等为临床表现，易导致患者从事日常活动能力受限。COPD患者由于对疾病认知不足，缺乏疾病长期管理意识，而医生也缺乏对此疾病的长期管理和跟踪，导致患者病情控制不佳。专病护理主要是指护理人员在不同的专病护理领域，面向高危人群、健康人群、出院后患者的一种具有组织性、正式的护理专业实践和健康管理的工作模式[9-10]。通过建立COPD护理专病门诊，不仅能够使社区卫生服务中心对COPD和支气管哮喘的诊疗行为得以规范，同时能够使社区护士在家庭医生工作中协同管理的能力得到发挥，以拉近护患距离，达到疾病管理目标的一致性。而通过强化患者长期规范诊疗的理念，能够使其生命质量得以提高，减轻患者、家庭、社会的负担[11]。

护士为主导的个案管理模式，是以患者为中心，各学科组员间进行合作与协调，为患者提供系统性、持续性的照护[12]。运用个案管理开展延续护理，能够使患者从出院直至到家庭中均有专业的个案管理人员进行全程指导，患者能获得个性化和有针对性的肺康复专业咨询、教育以及相关指导，患者错误认知得以纠正，提高肺康复治疗的有效性。本研究结果也证实观察组患者经干预后，肺功能指标优于对照组，生命质量评分低于对照组，知信行评分高于对照组（P<0.05），说明基于个案管理的延续护理能够使患者肺功能得到改善，知信行水平得以提高。

綜上所述，个案管理在COPD患者延续护理中具有重要作用，能够显著改善患者肺功能指标，提升其生活质量水平，值得进一步推广与探究。

参考文献

[1] 廖蕾， 蔡晓玉， 牟静， 等. 分阶段延续护理模式在COPD稳定期患者中的应用[J]. 中华现代护理杂志， 2021， 27（9）： 1233-1236.

[2] 曹治露， 王青霞. 微信式延续性护理对COPD老年患者预后及知信行的影响[J]. 医学临床研究， 2020， 37（3）： 425-428.

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组， 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2021， 44（3）： 170-205.

[4] Jones PW， Harding G， Berry P， et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test[J]. Eur Respir J， 2009， 34（3）： 648-654.

[5] 罗倩， 王连红， 韩碟， 等. 老年慢性阻塞性肺疾病患者自我管理知识-态度-行为现状及影响因素的研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志， 2018， 17（6）：552-556.

[6] 孙青玲， 朱智玲， 许寿霞， 等. 基于项目管理的老年COPD患者医院-家庭过渡期运动管理对患者呼吸功能和运动耐力的影响[J]. 中华现代护理杂志， 2020， 26（4）： 491-495.

[7] 邵桂芳， 周莉. 延续护理在COPD患者中应用的临床价值研究[J]. 新疆医科大学学报， 2019， 42（10）： 1371-1374.

[8] 盛赛花， 倪仪华， 瞿杰， 等. 个案管理对稳定期COPD患者生活质量、情绪及肺功能的影响[J]. 检验医学与临床， 2019， 16（19）： 2865-2868.

[9] 刘可， 卜秀青， 张利峰. 个案管理在社区护理课程中的应用研究[J]. 护士进修杂志， 2019， 34（9）： 843-845.

[10] 李亚妹， 李春霞， 王亮， 等. 三维质量结构理论对COPD患者出院后实施延续性护理的影响[J]. 广西医科大学学报， 2019， 36（10）： 1696-1699.

[11] 张娟， 张晔. 医养结合的延续性护理对老年慢性阻塞性肺疾病患者的影响评价[J]. 内蒙古医科大学学报， 2019， 41（s1）： 76-78.

[12] 叶晓艳， 梁崇单， 吴芳. 社区个案管理模式对老年冠心病患者健康行为和健康状况的影响[J]. 上海医药， 2021， 42（16）： 48-52.

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