对穿戴PPE 海关工作人员开展心肺复苏训练的必要性

冯 华 邵 丹 萝岗海关（广州，510760）

引言

据《中国心血管病报告2019》显示，我国每年死于心脏骤停的人数多达54.5 万， 平均每1 分钟就有1 人因为得不到及时的救护而猝死， 其中87.7%发生在院外，而院外抢救成功率还不到1%。大部分人发生心脏骤停之后，脑血流会突然中断，10 秒左右出现意识丧失的情况，只有受到及时救治的人才能够存活。

2019 年突如其来的新冠肺炎疫情，酿成了全球传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件， 海关在疫情防控阻击战中，越来越多的一线人员穿着个人防护用品长期奋战在各个口岸。

美国心脏协会 （American Heart Association，以下简称AHA）①AHA创立于1924年，是美国历史最悠久，规模最大的志愿者组织，致力于抗击心脏病和中风为核心，是全球心脑血管疾病研究和治疗领域的权威医学指南及治疗标准的制定者、CPR教育培训的先行者、公共卫生领域的领导者，每5年更新并发布一次心肺复苏及心血管急救指南。 指南的更新是基于国际证据评估流程， 由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。，先后对成人、婴幼儿、孕妇、疑似或确诊COVID-19（新冠肺炎）等特殊人群开展心肺复苏给予了建议和指引。 鉴于此，笔者认为有必要纠正广泛存在的思想误区，进一步分析穿戴个人防护用品（Personal Protective Equipment，以下简称PPE）海关一线检疫工作人员的工作职责、工作场所及特殊的工作性质角度，证实对穿着PPE 的院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，以下简称OHCA）患者开展心肺复苏 （Cardiac Pulmonary Resuscitation，以下简称CPR）救护的重要性以及培训和复训的必要性，从而切实保护参与疫情防控工作人员的健康与安全。

1 海关工作人员需要穿戴PPE 开展的工作

1.1 我国海关相关职能

2020 年3 月11 日，世界卫生组织宣布，新冠肺炎构成“全球性大流行病”，给世界公共卫生安全带来极大挑战。 作为外防输入“第一道防线”，海关先是在海、陆、空口岸对入境人员严格实施健康申明卡核验、体温监测、医学巡查、采样检测、病毒测序等措施，同时严防埃博拉、拉沙热、中东呼吸综合症和非洲猪瘟等重大疫情疫病传入， 防止疫情叠加；随后，对进口冷链食品和高风险非冷链集装箱货物实施新冠病毒风险监测检测，坚持“人”“物”“环境”同防，加强冷链食品境外源头管控，严防疫情通过进口货物输入风险。 特别是当前正值全球新冠肺炎加速蔓延演变期，变异毒株奥密克戎和“IHU”已在多国被发现，我国面临境外输入病例导致本地传播的风险持续增大，海关慎终如始，把口岸疫情防控作为各项工作的重中之重。

1.2 海关一线检疫工作人员的个人防护

从2020 年开始， 我国海关总署卫生检疫司根据疫情发展与变化，制定和更新《口岸新冠肺炎疫情防控工作人员个人防护工作手册》， 针对不同的岗位和特定区域，实施不同的防护标准。

世界海关组织（WCO）在2021 年6 月也发布了《WCO 灾难管理与供应链稳定指南》，对各国海关工作人员提出个人防护指引：“2019 年的冠状病毒疾病显示，作为提高反应水平的一个重要步骤，海关当局应向其工作人员提供个人防护装备，以确保他们的安全。 “海关关员是第一个见到任何人 （旅行者，卡车司机等）越过边境的。 这使他们面临感染的危险，影响了通关的连续性”［1］。

1.2.1 需要穿戴PPE 的工作人员及PPE 种类

海关系统直接参与疫情防控工作的一线工作人员， 主要包括一线交通工具登临检疫工作人员、旅检现场可能接触出入境人员的工作人员、货物及寄递物品监管工作人员、消毒监督工作人员、采送样人员、常规新冠核酸检测实验室工作人员、防护监督员等。 以上岗位，结合工作实际，从严、就高实施个人防护。 PPE 具体包括以下种类：

（1）工作服（2）医用外科口罩（3）颗粒物防护口罩（4）医用防护口罩（5）一次性手套（6）长袖加厚橡胶手套（7）防护服（含海关一次性防护服）（8）反穿隔离衣（9）防水围裙或防水隔离衣（10）防护面屏（11）护目镜（12）动力送风过滤式呼吸器（13）一次性工作帽（14）防水靴套（15）工作鞋或胶靴（16）一次性鞋套（17）消毒用品、速干手消毒剂等（18）辅助装备：冷凝胶或相变材料为冷源的降温背心，内置换气装置等。

1.2.2 个人防护要求

所有进入口岸现场作业区域的海关工作人员，均应全程佩戴N95 及以上级别的颗粒物防护口罩；进入特定岗位、特定区域还应按照相应岗位、区域的个人防护标准做好个人防护，分别有4-10 件套的级别。

比较严格的9-10 件套PPE，内容包括工作服、一次性工作帽、双层一次性手套、防护服、医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、 防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴或一次性鞋套、防水靴套，（可以）加穿防水围裙或防水隔离衣。 需要穿戴人员，包括：（1） 对出入境人员进行标本采集的海关工作人员（2）入境冷链食品、冷链运输特殊物品、高风险非冷链货物集装箱查验监管和标本采集的海关工作人员（3）对医学排查室等海关卫生检疫区进行环境清洁消毒的人员（4）运送生物安全移运箱时，检测样品发生溢洒、泄露时的送样人员。

2 几个典型的思想误区

目前，海关已经对口岸一线检疫工作人员采取了顶格安全防护。 一方面，严格实施“两点一线”“一天一检”“定期轮班”的封闭管理，百分之百接种疫苗，切实防范感染风险；另一方面，不断加强安全防护培训和演练，提升安全防护意识，注重加强心理疏导和人文关怀，让口岸一线检疫人员始终保持强大的战斗力，全力做好口岸疫情防控工作。 那么，关注穿戴PPE 工作人员的OHCA 救护有多大必要性？本文从以下6 个误区进行分析：

2.1 误认为穿着防护服的就是医护人员

①近距离直面新冠肺炎病毒的，除了常规理解的采样人员和实验室操作人员以外，还有实施健康申明卡核验、体温监测、医学巡查、入境人员流调、货物和环境消毒、录证、送样等工作人员。 如果医护背景人员全链条覆盖所有岗位，既不现实，也没必要。

②以核酸采样这项专业性极强的医疗工作为例， 采样中存在气溶胶喷溅风险②新冠病毒主要经呼吸道飞沫和密切接触传播， 特定环境下存在气溶胶传播风险。。 在PPE 的选用中，正确佩戴防护口罩或外科口罩是预防新冠病毒传播的保护性超级因素； 而在工作中经常触摸面部、鼻、口等处是感染的超级因素。 我们之前在各媒体看到医护穿着PPE 睡觉、吃饭、喝水，会增加感染风险。 采样人员需要2-4 小时就轮岗休息。

③以在口岸对入境人员（空港旅客、船舶船员）进行流行病学调查的工作为例，因为穿脱PPE 会导致浪费，也会增加感染风险③脱卸PPE过程中易带来环境污染、 人员交叉感染的风险。由国内学者发表在《Nature》上研究结果显示，医护人员脱卸PPE的区域中SARS-CoV-2 RNA核酸浓度是医院环境中最高的，甚至数倍于感染患者的卫生间环境中的含量。，戴着口罩和面屏与入境人员交流，声音质量下降，再加上语言和方言的差异，必须大声说话、多次重复。 工作强度需要工作人员定时轮岗休息。

④按照国务院联防联控机制关于口岸高风险从业人员的管理要求，严格执行“14+7+7”封闭管理措施，就意味着相关工作人员数量更紧张。

在保证一线疫情防控人员数量方面，海关通过“一线、预备、应急”三级梯队建设，确保在口岸突发公共事件发生时能够第一时间从周边海关抽调人员支援口岸有关防疫工作。

2.2 误以为医护人员都熟悉院外CPR 操作并能自救互救

①院外徒手CPR，与在医院内相比，是没有药物和设备支持，更没有相关专业科室医疗队伍支持的，所以，就算医护人员也需要专门的培训和定期的复训。 最新版AHA 指南中的“复苏教育科学”建议： 所有医务人员都应完成成人ACLS（高级生命支持）课程或同等水平课程［2］。我国越来越多的医院都把这个国际通用资质作为急诊、ICU、手术室医生护士， 平时不太接触危重病人的诸如超声、 检验、药房、影像科的医技人员、甚至后勤中心工作人员入职必备证书。 要注意的是，这些急救证书有效期只有2 年，意味着，就算是通过培训考核的医护人员，也需要每2 年复训更新一次最新的院外急救知识体系。

②是否能自救互救的问题，看看以下3 个病例：

（1）2020 年2 月28 日上午9 时30 分， 广西第七批援鄂医疗队27 岁梁姓护士， 在离开隔离病区时晕倒在缓冲间， 心脏骤停5 分钟后被清洁工发现，经医护人员就地抢救，恢复自主心跳和呼吸，但未恢复意识，5 月26 日去世。

（2） 山东省第一批援鄂医疗队员33 岁张姓护士，2020 年4 月5 日7 点在隔离酒店房间突发心脏骤停，拍门不应后被发现。 经医院抢救，4 月6 日去世。

（3）2020 年6 月1 日9 时，42 岁的齐齐哈尔市第一医院普外科主治医师于铁夫在完成援鄂任务回来隔离酒店内突发心脏骤停，有目击者，但是没有马上进行CPR，隔离酒店也没有配备自动体外除颤 器 （Automated External Defibrillator 以 下 简 称AED），送达医院后抢救无效去世。

心脏骤停后大脑是最容易受损的器官，大脑损害是不可逆转，分秒都至关重要，否则，即使最顶尖的医疗团队都回天乏力。

2.3 误以为工作地点就在医院或者医院附近

从海关职能和岗位设置可见，穿戴PPE 工作场合，分布在各一线入境口岸（旅检现场、入境交通工具）、码头堆场、车辆检查场和实验室，大部分位置远离繁华闹市， 而且由于口岸属于出入境管制区域，一般没有设立专业医疗急救机构，普遍缺乏急救设备和专业的急救技能。

2.4 误以为有人晕倒打120 就行

心脏停止后大脑皮层能够耐受的存活时间只有4 分钟，之后便开始不可逆的死亡进程。 所以对于心脏骤停的患者，必须由第一目击者在现场即刻进行心肺复苏的抢救。 在“黄金4 分钟”内接受高质量心肺复苏的患者有50%的存活率。4 分钟后，治疗每拖延1 分钟，存活率就降低10%。 一旦心跳骤停时间超过10 分钟且未进行抢救， 因为脑部严重缺氧，出现不可逆损伤，患者几乎没有生存的可能［3］。

2.5 误以为CPR 是医护人员才能实施

2020 年AHA 急救指南中， 主要新增和更新中的第一条， 再次重申非专业施救者尽早启动CPR：我们建议非专业人员对可能的心脏骤停患者实施CPR，因为如果患者未处于心脏骤停状态，这样做对患者造成伤害的风险也较低。 理由：新证据表明，未处于心脏骤停状态时接受胸外按压的患者受到伤害的风险较低。 非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，而不对无脉搏患者实施CPR 的风险超过不必要胸外按压所造成的伤害［2］。 路人目击者实施CPR 是OHCA 患者高存活率的关键因素［4］。

2.6 误以为非医护人员实施心肺复苏会有法律纠纷

2021 年1 月1 日颁布的《民法典》，第184 条规定：“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。 ”这一善意救助者责任豁免规则，被称作“好人法”，其用意是鼓励善意救助伤病的高尚行为。

3 对穿戴PPE 海关工作人员的特殊保护

OHCA 是全球健康问题， 不同地区之间的生存率差异很大。 国内心脏骤停总体复苏成功率只有4%，其中，OHCA 患者出院存活率低于1%。 存活者通常会接受相关检查以确定心脏骤停的原因或诱因，通常是急性冠状动脉综合征、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、创伤出血、脓毒症等，然而5%-10%的患者仍然无法解释［5］。

海关一线检疫工作人员，承受着近距离面对新冠肺炎病毒造成的心理压力、夏季长时间大汗淋漓不能及时补充电解质和水、脱卸PPE 会引起更大的感染风险，多重穿戴PPE 与其他人沟通更费劲……以上任何一点，都会增加身体消耗。

更重要的是，当穿戴PPE，特别是多重PPE 的工作人员发生晕厥或者昏迷倒地时，PPE 加大了对患者的生命体征判断难度，面对入境人员和入境货物的工作场所将增大职业暴露的几率，所以不建议完全没有穿戴PPE 的第一目击者（即使掌握急救方法）进入事发现场施救。 鉴于此，能在黄金4 分钟内施救的人，是在现场双人作业的、同样穿戴PPE 的海关工作人员。 而且，根据国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于加强口岸城市新冠肺炎防控工作的最新要求，相关人员闭环管理期间，不得与非闭环管理人员接触，同样，闭环管理期间的隔离住所，能对闭环管理人员4 分钟内实施CPR 的，也只有闭环管理人员，并且隔离住所需要配备足够的AED 机。

4 穿戴PPE 海关工作人员CPR+AED 的特殊性

4.1 一般情况下非专业人员实施CPR+AED 步骤

①评估患者并拨打当地急救电话，如120［6］

（1）确保现场是安全的

（2）轻拍并呼喊患者（检查患者是否有反应）

患者能挪动、说话、眨眼，或者在轻拍他时作出反应——说明有反应，询问是否需要帮忙［7］；

患者不能挪动、说话、眨眼，或者在轻拍他时没有作出反应——说明没有反应，呼喊求助［7］。

（3）呼喊求助

（4）拨打急救电话并取得AED

（5）检查患者的呼吸是否正常

反复扫视患者头部到胸部至少5 秒钟（但不超过10 秒），观察患者胸部起伏［6］。如果患者呼吸不正常或者仅有濒死叹息样呼吸④发生心脏骤停患者将不能正常呼吸或者仅有濒死叹息样呼吸，濒死叹息样呼吸可能经常发生于心脏骤停后的最初几分钟内，通常情况下，他看起来像是在非常快地吸气。可能会张开嘴，并移动下颌或头颈。 听起来像哼声、鼾声或呻吟声，表现为有力或微弱。之间会间隔一段时间，频率通常会慢。濒死叹息样呼吸不是有规律的或正常的呼吸。在无反应的患者中，它是发生心脏骤停的征象。，表明需要实施CPR。

无反应+呼吸不正常或仅有濒死叹息样呼吸=提供CPR［7］。

②实施高质量心肺复苏（CPR）

（1）胸外按压

确保患者仰卧在坚固、平坦的表面上；

迅速除去患者衣服，以免影响操作［7］；

将一只手的掌根放在患者胸部中央（胸骨下半部），将另一只手叠放在第一只手上方；

垂直向下按压至少5 厘米；

以每分钟100 到120 次的速度进行按压；

每次按压后，让胸部恢复到正常的位置［7］；

即便是人工呼吸时，中断按压的时间也尽量不要超过10 秒［7］；

轮换施救者以防止疲劳。

（2）人工呼吸

在实施每组30 次按压后， 需要给予2 次人工呼吸。

当心脏骤停发生在传染病或流行病 （新冠肺炎）期间时，首先对救助者必须采取保护措施，对伤者的管理必须做出改变。 不要打开气道；不要做口对口人工呼吸；只持续施行胸外按压［8］。 因此，本文不细述口对口人工呼吸，更加不推荐非专业人员不使用呼吸面罩等防护装置进行口对口人工呼吸。

③使用AED

CPR 与AED 结合使用， 能为挽回生命提供最佳的可能性。 可能的情况下，请在每次实施心肺复苏时使用AED［6］。

（1）开启AED

请按“开启”按钮或掀开盖子以开启AED，马上听到提示，并得知需要执行的所有操作.

（2）粘贴电极片

撕去电极片贴膜，按照电极片上的图示，将电极片贴于患者裸露的胸部.

（3）让AED 分析心率

如果AED 建议电击，它将提示离开患者，这时应大声说“离开”；在按下“电击”按钮前，确保没有任何人正在接触患者；按“电击”按钮；电击后立即继续CPR。

如果无需电击请继续给予CPR。

AED 给予电击后，立即继续胸外按压，继续按照AED 引导施救的提示操作，直到：可与你轮换提供CPR 的其他人到来［6］；患者开始挪动身体、说话、眨眼或者作出其他反应；接受过更高级培训的人员到来。

4.2 对穿戴PPE 患者实施CPR+AED 的基本特殊要求

首先强调3 点：一是本文已经提醒过，因为海关一线检疫工作场所的特殊风险性， 没有穿戴PPE人员不建议进入事发现场施救，所以对穿戴PPE 患者施救的第一目击者，大几率为同样穿戴PPE 的工作人员；二是施救人员非必要不摘除自己的PPE，以防备自己陷入职业暴露危险；三是没有另外说明的施救步骤， 视为可以按照一般情况下施救程序开展，例如“轻拍并呼喊”等。

区别于一般情况， 对穿戴PPE 患者实施CPR+AED 的特殊要求及其原因如下：

①对于“轻拍并呼喊患者（检查患者是否有反应）”环节

考虑到OHCA 患者因停止或延迟治疗的死亡风险极高，新冠肺炎病毒职业暴露对生命的威胁比猝死风险等级弱，特别是一线检疫人员已经全员接受推荐的COVID-19 疫苗剂量并且定期开展核酸检测的情况下，建议施救者对拍打呼唤后没有反应的患者，移除其面屏/护目镜/口罩，以便快速准确观察眼神和脸色，得以及时观察患者的第一反应以及之后的病情变化。 移除的操作细节，尽量在患者倒地后姿态允许的范围内，遵循穿脱顺序，原则是不得延误CPR 开始，减少两人的职业暴露几率。

②对于“拨打急救电话并取得AED”

当现场仅施救者1 人穿戴PPE 时，因为戴着手套，不建议自行拨打急救电话，应尽快呼救旁人帮助并进行下一个步骤，以免浪费施救时间。

③对于“检查患者的呼吸是否正常”环节中和“胸外按压”环节

以上操作中，包括了观察有无正常呼吸、寻找正确压心点、按压足够深足够快、减少中断，均是高质量CPR 的关键点，但是在加穿了防水围裙、内置降温背心或者保暖背心的患者身上很难实现（经测试，仅穿着单层防护服或者反穿隔离衣的人员平躺着正常呼吸时，仍可以清晰观察到胸部起伏和压心点，特别是理平胸前部分后）。

鉴于此，对于叠加穿戴PPE 的患者有两种方法可以选择：

一是， 根据2020 年AHA 指南，“宁可为一个实际上不需要心肺复苏的患者实施心肺复苏， 也比错过一个应该实施心复苏的患者要好”［2］，对于无反应并无法确定有正常呼吸的患者，开始实施胸外按压。

二是，考虑到OHCA 患者因停止或延迟治疗的死亡风险极高，新冠肺炎病毒职业暴露对生命的威胁比猝死风险等级弱， 建议对叠加穿戴PPE 的OHCA 患者，采取解除PPE 的措施。 解除PPE 时间不要超过10 秒以上（可以由其他穿戴PPE 旁观者帮忙，或者使用剪刀等工具）。

4.关于口对口人工呼吸

不对穿戴PPE 的OHCA 患者做口对口人工呼吸，主要是参考了美国心脏协会AHA 于2021 年10月为医疗保健提供者发布的关于成人、儿童和新生儿疑似或确诊COVID-19（新冠肺炎）的基本和高级心脏生命支持的最新临时指南：安全是急救首要原则，记住SARS-CoV-2（严重急性呼吸综合征冠状病毒2）主要通过呼吸道飞沫和气溶胶传播。

（1）为了保护施救者避免职业暴露，施救者本身全程佩戴N95 及以上级别的颗粒物防护口罩。

（2）心跳骤停的早期（特别是心源性心跳骤停）体内并不缺氧（肺内储存有氧气），所以早期单纯按压，也有效果。

（3）直到现场辅助人员能提供呼吸面罩，或者有高级医护人员使用球囊面罩装置或具高效微粒空气HEPA（高效空气过滤器）才进行通气。

（4）除颤应尽快进行，不应因PPE 延迟。

5.关于将电极片贴于患者裸露的胸部

不应因PPE 而延迟使用AED，尽快去除OHCA患者的PPE， 在裸露皮肤上按照电极片图示粘贴电极片。

在黄金4 分钟内为OHCO 患者使用AED，意味着工作场合和隔离住所应尽量多的配置AED，并经过培训让更多的人会使用该设备。 国家卫生健康委鼓励各单位自主配置AED： 优先在人口流动量大、意外发生率高、环境相对封闭或发生意外后短时间内无法获得院前医疗急救服务的公共场所配置自动体外除颤器［9］。

6.关于培训

有效的急救教育是改善心脏骤停生存预后的关键变量。 离开有效的教育，非专业施救者和医务人员将难以持续运用科学知识来支持心脏骤停循证治疗。 提高旁观者心肺复苏频率的传统策略需要协调一致的公共卫生努力来教育和培训人群进行心肺复苏［10］。

我国内陆地区的急救普及工作起步很晚，以北京城市为例，2018 年，北京市针对公众开展的急救培训共覆盖6 万人，约有5000 人取得了初级急救证。尽管如此，目前北京市民的急救知识普及率仅1%［11］。

5 结论

海关一线检疫工作人员穿戴PPE 近距离面对各种病毒，承受巨大精神压力和行为压力，应受到多方位的特殊保护。 一是对工作人员培训和复训急救知识，加强对CPR+AED 实操和呼吸面罩使用，势在必行； 二是在工作场所和隔离住所配备足够的AED，势在必行；三是每次需要穿戴PPE 的安全防护培训和演练时， 都应该包括CPR+AED 和呼吸面罩实操环节。