院前急救医疗服务对急性缺血性脑卒中患者诊治的影响

李巧薇 武轶群 彭志强 许遵宝 朱真真 杨碧青 吴正懂 罗日鑫

脑卒中是我国成人最主要的死因之一，其中 缺血性脑卒中的发病率、致残率及病死率均呈现升高趋势［1］。根据国内外防治指南，在时间窗内越早对急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者进行溶栓或介入治疗，患者的收益可能性越大［2-4］。我国AIS 患者溶栓的比例较低，院前急救医疗服务（emergency medical service，EMS）作为脑卒中急救生命链的启动环节，在AIS 的最佳医疗救治中起到决定性作用［5］。目前我国AIS 患者使用EMS 的比例相对较低［6］，不同城市和地区该比例有较大差别，在10%-40%之间［7］。但随着急救系统的持续改善，EMS 的使用率持续升高［8］。2018 年在广州市番禺区卫健委统一领导下，区域协同卒中中心一体化建设启动。由番禺120 急救医疗指挥中心调度，联合区域内各镇级、社区等医院，建立统一区域卒中救治网络，优化卒中绿色通道。本研究回顾性分析广州市我院2019年10 月至2020 年11 月收治的AIS 患 者，将使用EMS 者和未使用者进行描述及比较。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用回顾性分析方法，选取自2019 年10 月至2020 年11 月广州市番禺区中心医院救治的1041 例缺血性脑卒中患者作为研究对象。

1.2 研究对象 自2019 年10 月起，广州市番禺区采用急救绿道信息化平台进行绿色通道建设。本研究按照研究对象抵达医院的方式，分为两组：120/999 救护车转运组以及自行入院两组，进行描述与比较。救护车转运组患者接受了EMS 院前急救医疗服务而自行入院组未接受EMS 服务，直接进入院内绿色通道急救流程。

1.3 观察指标及方法 利用院内急救绿道数据平台中记录的诊疗患者的基本情况（年龄、性别、发病症状、入院方式）、入院时生理指标（血压、血糖、体重）、接受治疗类别（静脉溶栓、血管内介入）、AIS 诊疗过程中各质控关键时间标记（发病时间、入院时间、开始CT 时间、开始溶栓时间、血管内介入治疗开始时间、血管再通时间等）、以及入院及急诊治疗结束时的NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分进行分析。根据各质控关键时间截点，计算从发病到入门时间（onset to door，OTD），入 门 到 开 始CT 时 间（door to CT scan，DTC），从入门到开始静脉溶栓时间（door-toneedle，DTN），从入门到开始血管内介入治疗时间（door to puncture，DTP），从发病到开始静脉溶栓时间（onset to needle，OTN），从发病到血管再通时间（onset to recanalization，OTR）。根据入院时的NIHSS 评分，将患者的神经功能缺损程度分为轻度（＜6 分）、中度（6-16）分和重度（17-42）分三组。

1.4 统计学方法 采用R 3.6.3 软件处理数据。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验比较两组间统计学差异；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）［M（QL，QU）］表示，采用Mann-Whitney U 检验比较两组间统计学差异。计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验比较两组间统计学差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AIS 患者一般资料 见表1。

表1 AIS 患者基本情况

2.2 发病至送达医院时间 AIS 患者发病至送达医院时间为［5.5（2.1，12.7）］小时，救护车运送组为［3.2（1.3，8.9）］小时，自行入院组为［6.4（2.4，13.8）］小时，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。AIS 患者发病后4.5 小时、6 小时内送达医院的比例为43.8%（456 例）和52.3%（545 例），其中救护车运送组为55.5%（157 例）和65.0%（184 例），高于自行入院组，见图1。

图1 AIS 患者发病至送达医院时间

2.3 接受治疗情况 在所有AIS 患者中，有9.7%（101 例）接受了静脉溶栓治疗，接受血管内介入治疗的比例为3.5%（36 例），其中4.5 h 内入院接受静脉溶栓治疗的比例为21.9%（101 例），发病6 小时内入院者中，接受血管内介入治疗的比例为5.5%（30 例），救护车运送组接受静脉溶栓治疗的比例均高于自行入院组（P＜0.001）。见图2，3。

图2 AIS 患者接受静脉溶栓比例（%）

图3 AIS 患者接受血管内介入治疗比例（%）

2.4 治疗时间 见表2。

表2 AIS 患者接受治疗时间

3 讨 论

目前针对AIS 的有效治疗仍是时间窗内的静脉溶栓或血管内介入治疗以恢复血供［2］。医院构建绿色通道，争取在最佳治疗时机内高效救治AIS患者。改造关键点包括预挂号、先诊治后收费、卒中专用手机、卒中医生及护士、全天头颅CTA、检验支持、卒中绿道优先印章、急诊及卒中病房备用溶栓药物等。2019 年番禺区启动急救绿道平台建设，借助手机互联网移动平台［9］，推进区域卒中网络建设。通过区行政统筹，区120 急救医疗中心区内协调，进行院前院内急救衔接，院内多学科跨专业合作，实现了AIS 绿色通道构建和优化工作。

本研究对在绿色通道构建优化后救治的AIS患者情况进行了总结与描述，结果显示与自行入院者相比，虽然仅有不到三分之一患者是由救护车运送接受了院前急救医疗服务，该比例高于长沙、上海、湖北、以及全国平均水平（12.5%）［6，10，11］，低于成都（35.6%）［7］。对AIS 的了解程度、症状的严重程度、疾病史、社会经济地位、区域急救医疗资源配置等均会影响院前急救医疗服务的使用效率［6，8，10］。本研究结果中也发现由救护车转运患者的年龄更高，出现言语不清的症状比例更高，神经功能受损表现更加严重。

通过救护车运送的患者由于在院前急救转运过程中进行了早期卒中识别、溶栓或介入治疗的预知情同意、卒中医生的即刻到位，从发病至到达医院的时间更短，入院延迟减少，从入院到接受CT 检查的时间更短，故而接受静脉溶栓或介入治疗的比例更高。这也与既往研究结果类似，EMS 的使用与AIS 患者入院延迟有关［12］。未来可考虑在院前急救环节增加移动影像检查，协助院内急救团队快速判断AIS 亚型并确定后续治疗方法［13］。

本研究中，在后续院内治疗过程中，可能由于样本量限制，以及在研究期间，院内AIS 急救绿色通道已整体完成升级建设，所有急救流程及关键时间点均得到了优化与控制，两组间后续治疗关键时间节点的差异无统计学意义。尽管如此，救护车运送组的后续治疗关键时间节点整体呈现出短于自行入院组的趋势。由于并未收集研究对象治疗效果的相关数据，本研究无法描述治疗后的效果及患者结局。尽管存在这一局限，但患者在时间窗内接受溶栓治疗的比例更高，入院后接受检查与治疗的效率更高。因此，国内外指南也推荐EMS 可提高AIS 救治效率、改善救治效果［5，12］。本研究也支持开展健康教育，提高民众对AIS 的认识，增加EMS 的利用是有效措施。