单一静脉与联合关节腔注射氨甲环酸对减少初次单侧全膝关节置换术后失血的临床研究

徐银良，刘宏超，林彬，李春凤，陈灿，张祁

齐齐哈尔市第一医院骨外科，黑龙江齐齐哈尔 161005

全膝关节置换术常用来治疗膝关节终末期疼痛和运动功能障碍。全膝关节置换术可以提高患者生活质量，满足患者日常活动需求。然而，全膝关节置换术围术期失血直接影响患者康复程度[1-3]。大量研究表明，氨甲环酸（TXA）在全膝关节置换术患者术后出血方面的治疗上具有显著的疗效和作用，静脉注射（IV）TXA 减少全膝关节置换术失血的作用已经明确，但是TXA其他给药途径是否能有效减少全膝关节置换术失血需进一步研究，而且临床上对于行全膝关节置换术围手术期是否应用TXA也没有达成共识[4-7]。因此，本研究随机选取2021年6月—2022年6月于齐齐哈尔市第一医院行初次单侧全膝关节置换术的64例患者为研究对象，对单一静脉与联合关节腔注射（IA）TXA给药途径的效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在本院行初次单侧全膝关节置换术的68例患者为研究对象。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意，患者自愿加入本研究。将单号病房患者作为IV TXA组，共32例，男15例，女17例；年龄61～84岁，平均（72.43±3.24）岁。将双号病房患者作为IA TXA与IV TXA联合组，共36例，男19例，女17例；年龄62～86岁，平均（75.56±4.69）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①接受行单侧全膝关节置换术的患者，且为初次接受手术治疗；②患者在知情同意书上签字，并且知晓相关研究流程。排除标准：①心脏肝肾等重要器官功能严重不全者；②精神类疾病或者痴呆者；③凝血功能异常者；④认知功能障碍者；⑤有手术禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备和术前状态评估 术前常规检查：包括骨科专科查体和常规的体格检查；实验室化验：血细胞分析+C反应蛋白、血型、凝血项、大生化、肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）、尿常规；影像学检查：X 线、膝关节CT、MRI等，X线拍摄以膝关节正侧位及双下肢全长正位为主。术前评估和调整患者的身体状态：对于检查结果有疑问的，需要多个科室进行会诊，使得患者的各项指标恢复正常，进而能够手术。入院后，指导患者踝泵和直腿抬高练习，前者200～300次/d，后者50次/d。术前常规准备皮肤、胃肠道等，做好抗生素的过敏试验。

1.3.2 麻醉方式及手术方法 患者的麻醉方式为腰硬联合或全身麻醉，取仰卧位，麻醉后，对其手术部位进行消毒，采用碘酊及酒精各涂抹3遍，常规铺巾，抬高患肢，采用压力为45 kPa的气压止血带加压，时间控制在90 min左右。取患者膝关节前正中处，做切口，长约13 cm。逐层切开皮肤及皮下组织、肌腱、关节囊及髌内侧支持带，外翻髌骨，行股骨远端截骨术。截完骨取下截骨器，选择适当厚度试模测试屈伸间隙、膝关节力线以及侧向稳定性均满意。可见膝关节能够完全伸直、髌骨活动均良好。切口内碘伏及生理盐水冲洗。放松止血带，严密止血，无菌敷料加压包扎，术毕。

1.3.3 TXA给药 IV TXA组术前切皮前完成TXA的静脉滴注 1.0 g/100 mL，开皮 3、6 h 分别完成静脉滴注 1.0 g/100 mL TXA；IA TXA 与 IV TXA 联合组手术切皮前，采用氨甲环酸静脉注射剂滴注（国药准字 H20183507；规格：5 mL∶0.25 g），剂量为 1.0 g/100 mL，切口关闭完成后，采用TXA经引流管逆行注入到关节腔中，剂量为 1.0 g/100 mL，夹闭引流管，然后切皮3 h和6 h分别通过静脉再次滴注1.0 g/100 mL TXA。

1.3.4 术后处理 患者清醒后被送往骨科病房，给予持续生命体征监测及低流量吸氧6 h，计算其液体出入量，抗炎、镇痛、止血、补液等对症治疗，责任护士详细地记录患者的引流量。积极地预防患者出现下肢血栓，术后24 h内，给予患者利伐沙班口服抗凝，剂量为10 mg/d，术后第1、3天，取患者清晨空腹静脉血，对血红蛋白和红细胞压积进行监测。引流管24 h内引流量＜50 mL时，可以拔除，对数据进行详尽地记录。所有患者均给予双侧下肢间歇式静脉气压泵治疗。术后24 h内指导患者床上膝关节踝泵运动和直腿抬高练习。术前和术后第1、3天分析血红蛋白水平。红细胞（red blood cell, RBC）输血标准：血红蛋白（hemoglobin, Hb）水平＜70 g/dl。

1.4 观察指标

①对比平均引流量：每组引流量/每组例数；②对比Hb和HCT。Hb：术前、术后1 d和术后3 d采血检测Hb；红细胞比容（hematocrit, HCT）：术前、术后1 d和术后3 d采血检测红细胞容积；③对比术后平均住院时间：每组住院时间/每组例数。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均术后引流量比较

IA TXA与IV TXA联合组患者平均术后引流量少于IV TXA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者平均术后引流量对比[(±s),mL]Table 1 Comparison of mean postoperative drainage volume between the two groups of patients[(±s),mL]

表1 两组患者平均术后引流量对比[(±s),mL]Table 1 Comparison of mean postoperative drainage volume between the two groups of patients[(±s),mL]

组别IV TXA组（n=32）IA TXA与IV TXA联合组（n=36）t值P值平均术后引流量150.67±20.1 97.23±17.34 11.770＜0.001

2.2 两组患者手术前后Hb与HCT情况比较

两组患者术前Hb与HCT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第 1、3天，两组 IA TXA 与 IV TXA联合组Hb、HCT均高于IV TXA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者Hb与HCT情况对比(±s)Table 2 Comparison of Hb and HCT between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表2 两组患者Hb与HCT情况对比(±s)Table 2 Comparison of Hb and HCT between the two groups of patients before and after surgery(±s)

组别IV TXA组（n=32）IA TXA与IV TXA联合组（n=36）t值P值Hb术前 1 d 136.24±6.53 134.36±6.84 1.156 0.252术后 1 d 111.23±3.78 119.26±3.47 9.133＜0.001术后 3 d 100.55±3.95 109.24±4.32 8.618＜0.001 HCT术前 1 d 40.38±1.56 40.29±2.43 0.179 0.858术后 1d 35.48±3.21 38.42±1.83 4.705＜0.001术后 3 d 32.26±0.82 36.45±0.67 23.173＜0.001

2.3 两组患者平均术后住院时间比较

IA TXA与IV TXA联合组患者平均术后住院时间短于 IV TXA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者平均术后住院时间对比[(±s),d]Table 3 Comparison of mean postoperative hospital stay between the two groups of patients[(±s),d]

表3 两组患者平均术后住院时间对比[(±s),d]Table 3 Comparison of mean postoperative hospital stay between the two groups of patients[(±s),d]

组别IV TXA组（n=32）IA TXA与IV TXA联合组（n=36）t值P值平均术后住院时间7.58±0.49 6.89±0.37 6.596＜0.001

3 讨论

TXA可有效减少全膝关节置换术患者失血量，它是一种抗纤维蛋白溶解药物，抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解。多项研究表明，TXA在肌内给药之后30 min达到最大药物浓度，而如果通过口服，需要2 h后方达到最大药物浓度，如果患者是 IV，在给药 5～15 min后，血浆 TXA 浓度水平达到最大[8-13]。在解开止血带前，关节腔或关节周围局部注射可以起到直接止血的作用[14-16]。通过关节内注射，TXA迅速被吸收并且从起作用到作用消退的时间大概在3 h左右[17]。但是，TXA的其他用法及用量尚需进一步探讨[19-22]，因此这就需要进一步去探索全膝关节置换术围手术期TXA的最佳用法及用量，以便为全膝关节置换术TXA更好的应用提供依据[23-25]。

本研究结果表明，IA TXA与IV TXA联合组患者平均术后引流量少于IV TXA组[（97.23±17.34）mL vs（150.67±20.1）mL]（P＜0.05）；两组患者术前 Hb 与HCT差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1、3天两组Hb与HCT比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；IA TXA 与 IV TXA 联合组术后平均住院时间短于IV TXA组（P＜0.05）。由此可见，IA联合IV能有效减少初次单侧全膝关节置换术后失血情况，为其在临床进一步应用提供相应依据及相关建议。郑萍等[26]最近的一项研究中，研究组44例采用关节腔内注射TXA止血，未使用TXA的44例作为对照组。记录术中出血量、术后引流量，以及术后 24、72 h Hb、HCT、D-二聚体。观察是否存在下肢深静脉形成（deep venous thrombosis, DVT）等并发症。对照组4例术后予输注异体悬浮红细胞以纠正贫血，研究组与对照组各1例出现局部切口愈合不良，其余切口均一期愈合。所有患者术后均未发生急性假体周围感染，且未出现下肢DVT或肺栓塞及其他严重内外科并发症。两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组术后 24 h引流量（241.82±160.18）mL及总引流量（289.55±224.70）mL 均 明 显 少 于 对 照 组[（456.36±182.08）、（538.23±207.25）mL]（P＜0.05）。研究组术后72 h Hb、HCT较术前变化幅度小于对照组（P＜0.05）。两组手术前后D-二聚体的变化幅度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其与本研究结果有一致性。

综上所述，IA联合IV治疗能有效减少初次单侧全膝关节置换术后失血情况，为其在临床进一步应用提供相应依据及相关建议。