限制性液体复苏策略对失血性休克患者抢救效果的影响

张毅敏，林益重

莆田市急救中心急诊科，福建莆田 351100

严重创伤或大型复杂外科术后容易导致患者机体大量失血引发失血性休克。失血性休克作为重症监护室的常见病，是严重创伤患者的主要死亡原因。这是由于机体发生大量失血时，会导致患者体内微循环发生障碍，患者组织器官血流灌注不足，会出现细胞凋亡或坏死的可能，引发组织器官衰竭[1]。一般情况下，失血量的多少以及失血速度的快慢可作为评估失血性休克严重程度的两大重要指标，而采取及时输血输液可以补充血容量，改善机体微循环能力，维持机体酸碱平衡，是临床挽救该类患者生命的常规操作，临床将其成为液体复苏。而不同液体复苏对患者的抢救效果是不同的，这是由于失血后患者机体代谢功能发生损伤，输注的血液或其他药液流量或速度不当会导致患者发生代谢性酸中毒、凝血功能障碍或腋下温度骤降等反应，发生全身性损害[2-3]。随着临床医学水平的不断提升和进步，近年来，有医疗学者发现采取限制性液体复苏法能够快速恢复患者组织器官的血流灌注，药物本身不会对患者机体内环境、代偿机制造成负面影响，从而提升抢救效果。鉴于此，莆田市急救中心于2018年6月—2020年6月开展课题研究，随机抽选100例在本中心接受治疗的失血性休克患者为研究对象，分析限制性液体复苏的抢救价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本中心收治的失血性休克患者100例为研究对象，根据患者采取的治疗手段不同将其分成研究组和比对组，每组50例。研究组中男27例，女 23例 ；年 龄 23～78岁，平 均（41.76±3.49）岁 ；CRAMS评分3～6分，平均（4.5±0.5）分；失血原因：交通事故21例、坠落伤17例、暴力打击12例。比对组中男28例，女22例；年龄23～81岁，平均（42.45±3.05）岁；CRAMS评分3～7分，平均（4.7±0.5）分；失血原因：交通事故20例、坠落伤17例、暴力打击13例。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者体征、临床症状及相关检查结果符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》[4]中关于失血性休克的描述；②受伤至就诊24 h内者[5]；③经患者家属知情同意。排除标准：①合并肝脏、肾等重大组织器官损伤者；②心脑血管病史者；③深度昏迷，认知功能障碍者。

1.3 方法

两组患者入院后均进行呼吸、脉搏、血压等生命指标监测，查看创伤严重程度，并给予控制性止血操作。然后根据国际创伤抢救原则对患者实施一系列抢救措施，如清理患者口腔及呼吸道分泌物，给予吸氧操作，及时早期的对其采取必要的临床检查，排除内脏或头颅严重损伤。在全面了解患者创伤严重程度及初期必要抢救措施后，建立静脉通道对患者采取液体复苏抢救。

1.3.1 比对组 该组患者接受充分液体复苏抢救，即抢救初期使用1 000 mL 电解质液与500 mL 胶体液充分混合后，经静脉通道及时输注到患者体内，使患者的血容量能在最短的时间内恢复正常。治疗期间动态观测患者的血流动力学情况，使其收缩压保持在90 mmHg以上，平均动脉压保持在85～110mmHg之间。

1.3.2 观察组 该组患者接受限制性液体复苏抢救治疗。1 000 mL 电解质液与 500 mL 胶体液充分混合后经静脉通道输注患者体内，限制滴注流量和速度，是患者收缩压控制在80 mmHg左右，平均动脉压控制在40～60 mmHg水平范围内，患者受伤部位不再出血后停止输注。治疗过程中密切关注两组患者的生命体征，叠加使用扩张血管性药物，改善机体微循环血流灌注，此外，为了防止急性感染事件的发生，还需要给予患者静脉滴注抗生素治疗。

1.4 观察指标

①观察液体复苏治疗前后，两组患者机体电解质情况。抽血静脉之间血，1 000 r/min离心处理10 min后取上层清液采用全自动血清电解质分析仪对两组患者血清中的钾、钠、钙等电解质浓度进行测定；②液体复苏前后抽取患者血液样本，采用全自动凝血分析仪对两组患者凝血功能进行测定，指标包括凝血酶时间（thrombin time, TT）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time, APTT）；③记录复苏前与复苏后12 h后两组患者的动脉氧分压（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、血 乳 酸（blood lactic acid, BL）、动脉血二氧化碳分压（arterial carbon dioxide partial pressure, PaCO2）、剩 余 碱（base excess, BE）值；④记录两组患者发生并发症的种类和例数，计算并发症发生率以及7 d病死率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复苏前后两组患者血清电解质含量对比

复苏前，两组患者血清钾、血清钠、血清钙含量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；复苏后，两组患者上述血清电解质含量均有不同程度的改善，且研究组患者血清电解质改善程度较比对组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 复苏前后两组患者血清电解质含量对比[(±s),mmol/L]Table 1 Comparison of serum electrolyte content between the two groups of patients before and after resuscitation[(±s), mmol/L]

表1 复苏前后两组患者血清电解质含量对比[(±s),mmol/L]Table 1 Comparison of serum electrolyte content between the two groups of patients before and after resuscitation[(±s), mmol/L]

组别研究组（n=50）比对组（n=50）t值P值研究组（n=50）比对组（n=50）t值P值时间复苏前复苏后血清钾4.51±0.49 4.52±0.57 0.094＞0.05 3.81±0.31 4.02±0.32 3.333＜0.05血清钠136.12±11.48 135.76±11.73 0.155＞0.05 147.26±11.67 141.27±12.08 2.522＜0.05血清钙0.86±0.11 0.84±0.13 0.830＞0.05 1.12±0.12 0.91±0.11 9.122＜0.05

2.2 复苏前后两组患者凝血指标情况对比

复苏前，两组患者凝血3项指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；复苏后，研究组患者 TT、PT、APTT 3项凝血指标均较比对组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 复苏前后两组患者凝血指标情况对比 [(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation indexes between the two groups of patients before and after resuscitation [(±s), s]

表2 复苏前后两组患者凝血指标情况对比 [(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation indexes between the two groups of patients before and after resuscitation [(±s), s]

组别研究组（n=50）比对组（n=50）t值P值研究组（n=50）比对组（n=50）t值P值时间复苏前复苏后TT 11.57±1.38 11.49±1.41 0.287＞0.05 13.92±1.54 16.73±1.73 8.579＜0.05 PT 9.67±1.37 9.72±1.43 0.179＞0.05 10.09±1.93 11.34±1.58 3.544＜0.05 APTT 28.27±2.59 28.35±2.63 0.153＞0.05 32.75±2.57 36.81±2.35 8.244＜0.05

2.3 复苏前后两组患者动脉血气分析指标对比

复苏前，两组患者各项血气指标水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；复苏后，研究组患者PaO2、PaCO2、BL、BE各项血气指标水平明显优于比对组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 复苏前后两组患者动脉血气分析指标对比(±s)Table 3 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of patients before and after resuscitation(±s)

表3 复苏前后两组患者动脉血气分析指标对比(±s)Table 3 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of patients before and after resuscitation(±s)

组别研究组（n=50）比对组（n=50）t值P值研究组（n=50）比对组（n=50）t值P值时间复苏前复苏后PaO2（mmHg）64.92±2.49 65.05±2.57 0.257＞0.05 88.71±1.31 82.12±1.32 25.057＜0.05 PaCO2（mmHg）38.13±3.48 37.63±3.73 0.693＞0.05 31.76±2.47 33.91±2.68 4.171＜0.05 BL（mmol/L）7.25±1.71 7.34±1.73 0.262＞0.05 5.16±1.12 6.78±1.21 6.948＜0.05 BE（mmol/L）9.76±1.76 9.68±1.85 0.222＞0.05 4.51±1.63 7.81±1.27 11.293＜0.05

2.4 两组患者并发症及7 d病死率对比

两组并发症发生率和7 d病死率对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症及7 d病死率对比Table 4 Comparison of complications and 7 d mortality between the two groups of patients

3 讨论

失血性休克是大型创伤后常发生的一种疾病类型，失血量过多、失血速度过快的情况下会引发患者器官坏死衰竭，诱发患者死亡[6-7]。目前，临床针对失血性患者通常采取液体复苏抢救，常规液体复苏模式下人体血量和循环能够在短时间内得到改善和维持，但补液速度过快会使血液浓度降低，影响机体内环境酸碱平衡，并造成凝血功能紊乱，而导致患者可能出现再出血的症状[8-10]。近年来，人们开始研究限制性复苏液在失血性休克患者治疗中的价值，并且取得了令人满意的效果。现阶段，这种复苏抢救模式已成为临床针对失血性休克患者抢救的主要应用措施。

本研究数据结果显示，相比于比对组，研究组患者经液体复苏治疗后，机体电解质水平、凝血功能、血气指标等改善效果显著优于对照组（P＜0.05），与曹粒等[11]、何永洛等[12]的研究结果基本吻合。提示限制性液体复苏下，通过对液体输注的速度进行严格管控，使其能够保证机体血压处于较低的耐受范围内，直至止血彻底完成为止，在整个复苏抢救治疗期间，液体灌注既要满足患者的机体重要脏器循环需要[13-14]；同时还要保证机体内环境相对稳定，代偿机制逐渐恢复[15]。血气分析指标可以从动静脉血等参数来反映患者的治疗效果和恢复状态。本研究发现，研究组患者治疗后血气分析指标均显著优于对照组（P＜0.05），其中PaO2恢复到了88%以上，与盛建斌[16]的91.7%基本接近。复苏后研究组的并发症发生率及7 d病死率仅为6.0%和0.0%，与蒋嗣斐[17]的9.5%和鄢由秦等[18]的3.34%相吻合，说明限制性液体复苏能够有效纠正失血性休克患者机体电解质失衡、凝血功能紊乱等症状，对改善患者机体代偿机制，减少并发症发生，提高7 d生存率具有积极影响。

综上所述，对于失血性休克患者来说，限制性液体复苏策略较常规液体复苏策略更具治疗优势，抢救效果良好。