乳腺癌化疗患者并发带状疱疹的分析研究*

余绮荷，余更生

(中山大学附属江门医院肿瘤科，广东 江门 529000)

当水痘-带状疱疹病毒(Varicella Zoster Virus, VZV)初次感染人体后可引起水痘或隐性感染，多见于儿童期。在初次感染恢复后，VZV会潜伏在脊髓后根神经节细胞中[1-2]。当机体免疫力低下时(例如恶性肿瘤患者接受化疗)，20 %～30 %个体中潜伏的VZV会被再次激活，引起带状疱疹。最常见的受累部位有腰腹部、胸部及颈部，通常先出现皮疹，随后出现疼痛，水泡会引起更激烈的疼痛[3-4]。带状疱疹可能并发带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia, PHN)，可能持续数月至数年不等。VZV通过其特殊的细胞介导免疫反应，让处于免疫抑制状态的患者更易出现PHN及严重的并发症[5-6]。

众所周知，乳腺癌患者化疗能显著提高其无病生存率和总体生存率，但在化疗过程中，患者会出现一些不良反应，如骨髓抑制、恶心、呕吐和口腔黏膜炎等。乳腺癌患者化疗后免疫力受损，在临床工作中观察到有一部分患者会并发带状疱疹。查阅相关文献发现血液系统的恶性肿瘤，特别是淋巴瘤化疗期间并发带状疱疹的发生率较高，但乳腺癌等实体肿瘤化疗后并发带状疱疹的研究十分有限。本研究通过回顾既往6年在我科接受乳腺癌化疗的病例，统计并分析带状疱疹的发病率，并分析相应的危险因素。

1 对象与方法

1.1一般资料 回顾2014年1月至2019年12月期间因乳腺癌需接受化疗的487例患者，通过连续性0.5～6.5年随访观察，有17例患者在化疗期间或化疗后并发了带状疱疹，年龄26～73岁，平均年龄(55.2+7.9)岁。纳入标准：(1)病理学确诊为乳腺癌；(2)至少接受2周期的化疗；(3)皮肤出现典型的带状疱疹水泡样改变。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤并曾接受放化疗；(2)合并免疫缺陷疾病。

1.2带状疱疹的诊断与治疗流程 乳腺癌患者化疗期间或化疗后随访时，若主诉皮肤出现典型的疱疹样改变或躯干部出现神经性疼痛，则立刻转诊至我院皮肤科，由皮肤科专科医生诊断。治疗方案及抗病毒药物的选择由皮肤科医生开具。

乳腺癌患者化疗期间出现带状疱疹，则暂停相应化疗，直至皮肤科医生评估带状疱疹痊愈，并间隔2周后再接受后续化疗。

1.3观察指标 观察患者在确诊带状疱疹时，既往乳腺癌治疗的病史资料，包括年龄、ECOG评分、基础疾病情况、是否曾出现3～4度粒细胞减少、化疗类型、化疗周期数、化疗药物种类、化疗药物数量、化疗反应、是否使用抗her-2靶向治疗；患者带状疱疹的发病资料，包括发病部位、药物治疗的种类和疗程、是否存在后遗症。

2 结果

2.1乳腺癌化疗并发带状疱疹患者的基本特征 17例乳腺癌并发带状疱疹的患者中，平均年龄为(55.20±7.90)岁，平均随访时间为(3.20±1.90)年，其中有2例患者合并糖尿病，3例合并高血压。见表1。

表1 乳腺癌化疗并发带状疱疹患者基本特征

2.2乳腺癌化疗并发带状疱疹患者化疗相关指标 17例乳腺癌化疗带状疱疹的患者中，14例是辅助化疗病例，3例晚期患者接受了解救化疗。76.47 %的患者接受了8疗程蒽环+紫杉类药物联合化疗。82.35 %的患者曾在化疗期间出现3～4度粒细胞减少。见表2。

表2 乳腺癌化疗并发带状疱疹患者化疗相关指标

2.3带状疱疹发病特征及治疗相关数据 17例乳腺癌化疗并发带状疱疹的患者中，躯干部是最常出现症状的部位，占47.06 %；阿昔洛韦是最常用的抗病毒药物；有超过一半的患者出现水疱合并神经性疼痛，平均病程为25.3 d。见表3。

表3 患者带状疱疹发病及相关治疗

3 讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，据统计，有80 %～90 %的人曾感染该病毒[7]。初次感染后，病毒会潜伏在神经根，当机体抵抗力下降时则会重新诱发感染。免疫力受损的患者感染带状疱疹后，更容易诱发严重的并发症，如慢性神经疼痛、永久性瘢痕等，严重危害患者的健康。在本研究随访的487例乳腺癌化疗患者中，有17例患者合并了带状疱疹感染，其发病率为3.49 %。Kim等[8]研究发现，在社区诊断为浸润性癌的14 000多名患者中，实体肿瘤患者带状疱疹的2年累积发病率为2 %，血液系统恶性肿瘤患者带状疱疹的累积发病率为6 %。Habel等[9]研究回顾了接受辅助化疗的495例患者，带状疱疹的发病率为2.2 %；在解救化疗的1273例患者中，带状疱疹的发病率为6.2 %。与本研究的结果吻合。据报道，带状疱疹在实体肿瘤患者中的发生率约为普通人群发病率的13～25倍[10]。进一步分析发现，带状疱疹发病的平均年龄为(55.2+7.9)岁，年龄偏大。Masci等[11]回顾了意大利乳腺癌化疗期间合并带状疱疹的12例患者，平均年龄为60岁。与我国乳腺癌发病的平均年龄比欧洲国家提前5～10岁的分析比较一致。

Sandherr等[12]研究发现，在解救化疗的患者中，带状疱疹的发病率和化疗的疗程数呈正相关。Kim等[8]研究发现约40 %的带状疱疹患者出现在接受二线或以上方案化疗的患者中。也有学者指出乳腺癌患者在接受高强度化疗时容易诱发带状疱疹感染。本研究发现约60 %的带状疱疹患者接受了8疗程蒽环序贯紫杉醇方案的联合化疗，同时有72 %的患者在化疗过程中出现III度以上粒细胞减少。考虑是因为患者接受化疗的疗程数目越多，机体免疫力受到的打击则越大，免疫功能低下激活带状疱疹病毒的可能性则越高。同时化疗中出现III度以上粒细胞减少的患者，提示了免疫系统受到了较为严重的破坏，因而带状疱疹在这些患者身上更容易被激活。

本研究发现超过一半的患者为腰腹部出现首发症状，其中水疱合并神经性疼痛的比例最高。100 %的患者接受了抗病毒治疗。Habel等[9]研究指出，其队列中有90 %的患者接受了抗病毒治疗，但大部分患者错过了发病72 h以内最佳的抗病毒时间窗。本研究中如此高的早期抗病毒比例，得益于以下几点：(1)本中心建立了细致规范的随访系统，患者每3个月返院随访一次；同时也为患者提供了紧急咨询电话。(2)接诊医生对带状疱疹有着较高的警惕性，一旦患者出现水疱或神经痛，则立即转介至皮肤科医生。早期的诊断及干预，节省了宝贵的治疗时间。得益于早期规范的抗病毒治疗，本组研究中发生PNH并发症的比例较低，仅为11.76 %。

本研究也存在一定的局限性。作为回顾性研究，难以避免出现选择性偏倚；由于乳腺癌化疗患者的带状疱疹总体发病率不高，难以开展大规模的随机对照研究。本研究通过较为全面的回顾性分析，为后续临床实践提供了宝贵的临床数据。提示了乳腺癌化疗患者提前预防接种带状疱疹病毒疫苗的必要性。