乳腺癌c-fos表达与临床意义的单臂Meta分析

胡文慧 ,居红格,2

(1.包头医学院,内蒙古 包头 014040；2.包头医学院第一附属医院病理科)

2020年，世界卫生组织/国际癌症研究署(WHO/IARC)发布了2020全球癌症报告，阐述了全球癌症的发病情况、危险因素和防控措施等。值得注意的是，乳腺癌新增人数226万，超过肺癌220万的新增人数，首次成为全球最常见癌症[1]。早期诊断和治疗可以显著降低患者死亡率[2]，但是随着乳腺癌发病年龄趋于年轻化，患者的近期和远期生活质量大大降低。决定乳腺癌预后的关键因素是肿瘤细胞侵袭周围组织、淋巴管和血管的能力，侵袭过程伴随着基底膜和细胞外基质成分的降解，参与这一过程的各种蛋白质中，基质金属蛋白酶(MMP)、组织蛋白酶和尿激酶纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1(uPA-PAI)系统的成员起着重要的作用。c-fos的表达与MMP9蛋白水平显著相关，同时，c-fos还导致骨桥蛋白和CD44的激活，它们均与乳腺癌的转移和不良预后相关。激活蛋白-1(AP-1)是许多信号转导途径的关键组成部分，作为哺乳动物最早被发现的转录因子之一[3]，AP-1几乎在真核细胞行为的所有领域发挥作用，包括生长、迁移、侵袭和转移[4]。即早癌基因c-fos是核内转录因子，属蛋白类癌基因，是MAPK通路作用的下游因子，其表达的fos蛋白与c-jun表达的jun蛋白以异源二聚体AP-1的形式存在，结合到相应DNA上的TPA反应元件[5]，从而诱导多种癌基因的表达。c-fos是细胞增殖的重要基因，是核癌基因中表达最明显的基因，以c-fos为靶点治疗乳腺癌已经成为攻克肿瘤的热点[6-7]。但是目前c-fos基因表达与乳腺癌发生相关性的研究结果不一致。为明确c-fos表达与乳腺癌发生的相关性，笔者结合多个数据库文献进行统计分析，探讨c-fos与乳腺癌发生及临床病理特征的关系。

1 对象与方法

1.1文献检索策略 文献检索范围为从建库至2021年4月发表的有关“c-fos”“乳腺癌”相关的中英文文献，采用主题词结合自由词的方法，计算机检索PubMed、embase、web of science、cochrane、CNKI、万方、VIP、CBM，查找有关c-fos 表达与乳腺癌发病风险的研究，以“fos 基因”、“基因，fos”、”乳腺癌”、”乳腺肿瘤”等为中文检索词，以“c-fos”“fos gene””brease cancer””breast neoplasms”等为英文检索词进行检索。

文献纳入标准：(1)研究类型：国内外发表的c-fos表达与女性乳腺癌发生相关性研究;(2)文献数据可计算c-fos基因在女性乳腺癌发病风险的百分比;(3)语种包括中英文，不限研究地域及时间;(4)文献能提供原始数据，各文献研究问题及研究方法相似;(5)c-fos 检测方法为免疫组织化学方法(SP法)。

文献排除标准：(1)重复发表的文献；(2)2次以上研究，如综述，系统评价等；(3)c-fos 检测方法为非免疫组化法或免疫组化非SP法及阳性判断标准不一致者；(4)动物实验。

1.2文献筛选与质量评价 由2名研究人单独阅读文献的标题和摘要进行初步筛查，剔除重复文献、动物试验、2次以上分析，进一步阅读可能符合纳入标准的文献全文，最后对符合标准的文献进行数据提取。

应用NOS评价量表(Newcastle-Ottawa Scale)对纳入文献进行质量评价，评价内容包括研究人群的选择、诊断标准、实验结果等，评分5分及5分以上者认为质量较高，可纳入分析，评价结果见表1。

表1 纳入研究文章的基本特征

1.3统计学方法 采用Review Manager 5.3及StataMP14软件，同时绘制森林图。首先对纳入的研究进行临床异质性检验，若P>0.1或I2<50 %说明同质性较好，采用固定效应模式进行数据分析；若P≤0.1或，I2≥50 %说明存在异质性，采用随机效应模型进行数据分析或进行敏感性分析。发表偏倚采用漏斗图表示。

2 结果

2.1文献检索结果 共检索到文献4 313篇，通过阅读文章题目以及摘要，排除明显不合格文献，剩余36篇。进一步阅读全文后，最终纳入该研究的文献为7篇。按照PRISMA申明的要求，具体文献检索流程已绘制成PRISMA流程图。见图1。

图1 PRISMA流程图

2.2异质性检验及敏感性分析 本次研究的7篇文献，经过异质性检验，I2=94.73 %>50 %，且Q检验的P<0.1，提示本次研究选择的文献之间存在显著异质性，因此继续进行敏感分析考察造成异质的原因。敏感性分析：对7篇文献进行敏感性分析，无任何一篇文献对本次Meta分析的结果造成很大的干扰，意味着本次研究具有较好稳定性。见图2。

图2 所有纳入文献敏感性分析结果图

2.3随机效应的Meta分析 选择随机效应对本次的单臂二分类数据进行Meta分析，得出7个研究汇总的效应量63.0 %，95 %置信区间为42 %-82 %，z=8.01,P<0.05，提示c-fos在乳腺癌中的表达率为63.0 %，且具有统计学意义。见图3。

图3 C-fos在乳腺癌中表达的森林图及meta分析

2.4偏倚检验 通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚，进行对称性检验，得出P=0.333>0.05，意味着漏斗图对称，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。见图4。

图4 纳入研究的文献漏斗图

2.5亚组分析 按照c-fos表达与乳腺癌患者淋巴结有无转移的相关性，将其中3篇文章[9,12-13]设为亚组，进行Meta分析，经过异质性检验，各研究间无显著异质性(I2=27 %，P=0.25)，因此采用固定效应模式进行分析，得出有淋巴结转移组c-fos的表达水平高于无淋巴结转移组，差异无统计学意义[OR=1.44，95 % CI (0.75，2.77)，P=0.28]，见图5。

图5 c-fos表达与乳腺癌淋巴结转移情况的森林图及Meta分析

按照c-fos表达与乳腺癌患者复发的相关性，将其中两篇文章[12-13]设为亚组，进行Meta分析，经过异质性检验，各研究间存在显著异质性(I2=70 %，P=0.07)，因此采用随机效应模式进行分析，得出有复发组c-fos的表达水平高于非复发组，差异无统计学意义[OR=1.23，95 % CI (0.26，5.89)，P=0.80]。见图6。

图6 c-fos表达与乳腺癌复发情况的森林图及Meta分析

3 讨论

乳腺癌是来源于乳腺末端导管和小叶上皮的恶性肿瘤[14]。尽管在乳腺肿瘤的生物学诊治方面取得了巨大的进展，但近年来患者死亡率和转移率仍居高不下。因此，需要新的分子层面对肿瘤进行更好地分类，作为预后或新的治疗靶点[15]。多种因素导致乳腺癌的发生，例如生活方式、饮食习惯等[16]。与老年女性所患乳腺癌相比，年轻女性的乳腺癌更具有侵袭性、预后及总体生存率更低[17]。随着国内外关于乳腺癌发生发展的研究，基因检测技术在乳腺癌的诊疗过程中占据了越来越重要的地位[18]。癌基因被定义为启动哺乳动物细胞不可控生长的基因，致癌基因的研究为临床医生提供了强有力的生物学工具来分析导致乳腺癌发生和发展的遗传学和分子学机制[19]。

c-fos属于myc家族，它的异常发生比p53基因突变更早[20]，其编码的蛋白质在细胞核内，属于DNA结合蛋白。哺乳动物c-fos基因全长4kb，由4个外显子组成，它从单个启动子转录而来，产生一个2.2 kb的单一mRNA，翻译产物在SDS聚丙烯酰胺凝胶中以55 kDa的表观分子量蛋白质形式表现[21-22]。Fos基因最初来自于小鼠骨肉瘤的病毒癌基因(v-fos)，c-fos为v-fos的同源基因，参与多种生理过程,在结肠癌、乳腺癌、卵巢癌等多种恶性肿瘤中表达率增高并且与恶性程度存在显著相关性[23-24]。

许多参与肿瘤侵袭的蛋白酶都由AP-1调控，c-fos作为AP-1转录因子中的Fos家族成员之一，可与Jun蛋白形成异源二聚体，同时与靶基因调控序列结合，作为一种强的转录激活因子，可导致细胞运动的强劲增长。C-fos也可以作为转录抑制因子，作用于含有血清反应元件的基因如EGR-1等[25]。正常生理情况下，c-fos的表达是短暂的，但在异常情况下，不同的信号可以通过cAMP响应元件(CRE)、血清响应元件(SRE)或sis诱导增强子(SIE)通路导致c-fos的快速转录，其中SRE通过MAPK信号通路提供转录激活已经被广泛研究。作为对真核生物有害刺激反应最快速的癌基因，c-fos在几分钟内被激活，能够在几个小时内调节多个基因的表达，从而调节细胞的活动[26]。研究已经证实，c-fos基因的活动状态与三阴性乳腺癌的预后密切相关。在小鼠乳腺癌模型中，fos蛋白磷酸化，可以改善癌症预后，在乳腺癌细胞株MDA-MB-231中也被证实抑制c-fos表达可降低癌灶形成率[27]。

本研究运用Meta分析法分析了c-fos基因的表达和乳腺癌发生风险关系的7篇国内外文献，结果表明c-fos基因的表达率与乳腺癌的发生存在相关性，具有统计学意义，与淋巴结转移及复发没有关系。在宫颈鳞癌中，fos蛋白的表达与淋巴结转移、TNM分期及预后显著相关[24]。程瑞雪等[11]研究结果表明c-fos在乳腺癌中的表达率显著高于癌旁，但是Kharman-Biz等[28]在2013年发表的文章中认为c-fos基因的表达率在癌旁大于癌，与组织学分级及临床分期有关系，与年龄没有相关性。此外，多项研究表明[8,11,28-29]，c-fos在正常或者良性乳腺组织中不表达或者低表达。

本次Meta分析的局限性，文章数量较少，部分文章无对照组或对照组数据，无法对其进行计算及统计分析，研究结果可能受到资料的不完整性影响，需要更多的文献去证实研究结果。同时，c-fos表达在乳腺癌癌旁中表达的数据较少，存在争议结论，需要进一步深入研究。

综上所述，随着分子生物水平的发展，对肿瘤标记物的认识及其与乳腺癌的相互关系的研究不断加深，新的治疗方案日新月异。c-fos的表达与乳腺癌的发生及预后成反比，还促进了耐药表型的产生，抑制其表达，可以减少乳腺癌的发生以及浸润和转移[30]。对c-fos基因的研究，包括在不同分子亚型乳腺癌中的表达情况、与淋巴结转移及复发的关系，有望在今后的乳腺癌治疗中应用并逐渐发挥主导地位，造福全世界的患者。