肝癌治疗后并发胆管支气管瘘1例

何文勇 骆文志 周鸿科

患者男性，83岁，因“反复发热5月余，再发加重伴咳痰3 d”于2019年10月13日入院。2019年5月1日患者因发热1周，伴畏寒、寒战来我院，诊断为“1. 胆道感染2. 社区获得性肺炎3. 肝肿瘤综合治疗后”，予拉氧头孢抗感染、护肝、利胆等治疗11 d痊愈出院。2019年5月28日行“肝动脉化疗栓塞术”。2019年6月14日再次出现高热(39.3℃)而入住我院，诊断为“1.败血症(解没食子酸盐链球菌)2.肝恶性细胞瘤3.肝硬化失代偿期4.霉菌性食管炎”，予莫西沙星抗感染、护肝护胃、营养支持等治疗20 d后好转出院。2019年7月15日第三次因“发热伴纳差2 d”入院。入院后反复发热，最高体温达39.5℃。诊断为“1.肝恶性细胞瘤2.肝硬化失代偿期(食管静脉曲张II度)。予拉氧头孢抗感染、抑酸护胃、护肝退黄等治疗后症状好转出院。2019年10月10日无明显诱因出现发热( 39℃)，伴畏寒，伴咳嗽、咳痰和口苦。开始为白色黏痰，后转为金黄色胆汁样痰，痰量逐渐增多，卧位时咳痰加重。无胸痛、胸闷，无腹痛、反酸等不适。服用“头孢泊肟、布洛芬”无好转，遂来我院就诊，门诊行胸片提示右肺中叶高密度影、双中下肺多发短棒状高密灶(见图1)。血常规示：CRP 133.11 mg/L、WBC 11.93×109/L、N% 88.3%。拟“1. 社区获得性肺炎2. 肝肿瘤综合治疗后”收住呼吸科。既往病史：2002年8月上腹部CT发现肝脏占位(6 cm×7 cm)，病理活检确诊为“原发性肝癌”，行肝动脉栓塞术治疗后提示肿物缩小，同年11月于行“肝癌切除术”，术后定期复查未见肿瘤复发。2011年3月31日肝脏CT发现肿瘤复发，分别在2011年3月31日、2017年1月19日、2018年6月21日行3次“肝肿瘤放射性粒子植入术”(分别植入40粒、40粒、30粒)，并于2017年1月19日行“肝脏肿瘤微波消融术”。2019年3月20日MR提示肿瘤进展:肝S8见异常信号灶(37 mm×33 mm)，S4见数个结节状异常信号灶，考虑肿瘤复发。故在2019年3月28日再次行“肝肿瘤微波消融术”，术后出现病情加重，皮肤黄染，活动耐力下降，胸片提示右侧中～大量气胸、右侧少量胸腔积液。经治疗气胸、胸腔积液消失。2019年4月28日MR提示肝癌病灶缩小至7 mm。有高血压及糖尿病史几十年，曾因“十二指肠溃疡”行胃大部分切除术。

图1 胸部DR箭头示放射性物质

入院后查体：全身皮肤、黏膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑。左肺叩诊音清，右下肺叩诊稍浊，左下肺呼吸音增粗，右肺呼吸音减弱，双下肺可闻少量中细湿罗音。腹部平坦，见一人字行手术疤痕，腹壁浅表静脉无曲张。腹软，全腹未触及肿块，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。其余查体未见特殊。查血常规：WBC 10.36×109/L, N% 85.51%；N 8.86×109/L；CRP 192.49 mg/L；降钙素原(PCT)1.348 ng/mL；Alb 26 g/L；DBil 14.7 μmol/L。其余生化指标未见明显异常。入院诊断为社区获得性肺炎(非重症)，评估患者高龄，存在低蛋白血症、糖尿病和恶性肿瘤等因素，且近5个月来反复发热和住院，考虑感染病原体多为混合菌、耐药菌可能，给予莫西沙星抗感染、止咳祛痰、补充白蛋白、护肝利胆等治疗，患者体温有好转，但仍咳大量胆汁样痰。临床不排除胆汁反流可能，由于患者一般情况较差，不能耐受胃镜，同时痰检提示胆红素明显升高(见表1)。检查胸部CT增强提示(见图2)：1.双肺炎症并右肺中叶肺不张，支气管内高密影； 2.肝S8、S4低密影及肝S8、S5、S4多发金属影。结合病史，考虑患者存在胆管支气管瘘，多次与患者和家属解释病情，征得同意后，行支气管镜灌洗液查胆红素阳性(见表1)。最终确诊为胆管支气管瘘，经呼吸科、消化科、肝胆外科多学科讨论认为，患者高龄，一般状况差，基础疾病多，不适合进行外科手术治疗，故继续保守治疗2周余，患者病情明显好转，口服带药出院。出院后随访6个月，患者生活能自理，间中有咳少量胆汁样痰，一般情况可。

图2 胸部CT箭头示支气管内高信号放射性物质

表1 胆红素生化检测

讨论胆管支气管瘘(bronchobiliary fistula, BBF)是肝胆道与肺支气管树之间存在病理性连通，是在肝癌消融后可产生的一种罕见并发症，目前仍属罕见病，临床上容易被忽略[1]。其常见病因包括：先天性、肝包虫囊病、肝脏脓肿、胆道梗阻、外伤、医源性等。其中医源性原因有：肝脏切除术、射频消融(RFA)、胸腔引流术等[2]。目前消融是治疗肝细胞癌常用的有效方法之一，这种微创性及可重复性的治疗方法在治疗小肝癌方面的疗效跟外科切除相当[3]。随着微创治疗技术在肝脏治疗方面的地位日益提高，并发BBF的概率也逐渐升高。据2002年Mulier等[4]及2005年 Tateishi等[5]的报道，肝癌消融后并发 BBF的概率分别1/3 660和2/1 000。BBF最常见的临床表现是咳嗽和咳胆汁样痰、发热、腹痛、胸闷/胸痛、黄疸、呼吸困难，其中最特异的症状是咳胆汁样痰[6]。本病原发病因呈多样性，个体化治疗及多学科协作(MDT)观念对于本病尤为重要。BBF病人常伴有败血症、营养不良等，需根据个体情况应用抗生素、营养支持和维持水电解质平衡[7]。

本例为肝癌综合治疗患者，先后行肝动脉栓塞术及肝癌切除术而得到治愈，随访多年后复发失去再手术指征，故行多次微波消融术和放射性粒子植入术等姑息性治疗，效果显著。但是由于肝癌进展加重，后期出现反复发热，合并肺炎、败血症、重度营养不良等进行住院诊治。本次为第4次因发热、感染而住院，出现新的症状为咳胆汁样痰，临床考虑到胆管支气管瘘可能，并通过影像学和痰液及肺泡灌洗液的胆色素检测而最终确诊。再次提示如果患者有典型的咳胆汁样痰，应考虑到此病的可能，尽快完善检查进行诊断。由于胆汁刺激引起的肺实变，相应的影像学改变也可能被误诊为肺炎，此时应该借助痰液胆色素检测，是有效的非侵入性诊断方法，可作为无创检测的首选。诊断的金标准是经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和逆行性胰胆管造影(ERCP)[8]。本例患者因不能耐受PTC和ERCP，故选择行电子支气管镜检查(图4)。患者反复发热5月余，我们考虑是同一疾病的自然进展，在早中期没有特征性的咳胆汁样痰，后期由于胆汁逐渐侵蚀膈肌并穿透贯通，放射性粒子进入肺部造成膈肌、肺组织等局部放射性坏死，造成继发的反复感染和炎症反应，最终形成胆管支气管瘘，此时有大量胆汁样痰咳出。该患者上述临床表现与文献报导相似，经保守治疗后，患者病情明显好转，考虑为轻度胆管支气管瘘。该患者出院后随访，仍有咳少量胆汁样痰。对于肝癌综合治疗后的患者，尤其是有外科手术及消融治疗的病史，出现同一肺基底部反复感染或咳胆汁样痰时应考虑到此病的可能。治疗方面，BBF还是以外科手术修补瘘口为主，总体疗效显著，但应根据患者原发病及基本情况进行全面评估，不能耐受手术者可考虑保守治疗。同时此类患者多合并继发肺部感染甚至败血症，临床上应及时完善病原学检测和积极抗感染、营养支持等治疗，加速瘘口的愈合[8]。近年来也有许多新型治疗方法的报道,如:栓塞及支架置入术等[9-10]。通过本患者的诊疗和文献学习，希望藉此BBF病例的诊治经验，对于提高临床工作者对BBF的认识有一定的帮助。

图3 胸部CT箭头示肝脏内高信号放射性物质

图4 电子支气管镜见胆汁样痰