扬刺结合一指禅推拿对慢性非特异性颈痛超声弹性成像的影响

雷言坤 郭银丰

[摘要] 目的 研究扬刺结合一指禅推拿对慢性非特异性颈痛患者的肌肉厚度、硬度的肌肉生物力学特性的影响，从而明确扬刺结合一指禅推拿对慢性非特异性颈痛超声弹性成像的作用，为扬刺结合一指禅推拿提供客观量化证据。 方法 选取2020年7月至2021年7月在杭州市中医院推拿科就诊的慢性非特异性颈痛患者60例，按随机数字表法分为对照组（n=30）和观察组（n=30），对照组采用一指禅推拿，观察组在对照组基础上采用扬刺针刺法。两组方法均进行5次/周，2周为1个疗程，连续治疗3个疗程。比较并分析两组治疗前后颈部肌群中斜方肌、头夹肌、头半棘肌及颈半棘肌的超声弹性图像厚度及应变率（SR）比值、疼痛目测类比评分法（VAS）评分以及颈椎功能障碍指数（NDI）评分。 结果 治疗前，两组颈部肌群超声弹性图像厚度及SR比值、VAS评分、NDI评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）的治疗后，两组颈部肌群超声弹性图像厚度均厚于治疗前，超声弹性图像SR比值、VAS评分、NDI评分均低于治疗前（P<0.05）;治疗后，观察组颈部肌群超声弹性图像厚度厚于对照组，超声弹性图像SR比值、VAS评分、NDI评分均低于对照组（P<0.05）。 结论 扬刺结合一指禅推拿可降低慢性非特异性颈痛患者颈后肌群肌肉硬度，增加肌肉厚度，从而可有效调节颈部肌肉生物力学特性，以达到减轻NNP疼痛感、恢复颈椎功能的目的。

[关键词] 扬刺;一指禅推拿;慢性非特异性颈痛;超声弹性成像

[中圖分类号] R244.1;R245.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）09-0016-05

Effect of quintuple puncture combined with massage using a single thumb on ultrasound elastography of chronic non-specific neck pain

LEI Yankun GUO Yinfeng

Department of Massage， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310000， China

[Abstract] Objective To study the effects of quintuple puncture combined with massage using a single thumb on the muscle biomechanical properties of muscle thickness and hardness in patients with chronic non-specific neck pain， so as to clarify the effect of quintuple puncture combined with massage using a single thumb on ultrasound elastography of chronic non-specific neck pain， providing objective quantitative evidence for quintuple puncture combined with massage using a single thumb. Methods A total of 60 patients with chronic non-specific neck pain who were treated in the Department of Massage of Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2020 to July 2021 were selected and divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the random number table. The control group was treated with massage using a single thumb， and the observation group was treated with the method of quintuple puncture on the basis of the control group. The above two groups were treated 5 times/week， 2 weeks as a course of treatment， and continuous treatment for 3 courses. The ultrasound elastography thicknesses and strain rate （SR） ratios， visual analogue scorings （VAS） of pain and neck dysfunction index （NDI） scores of the muscles of the neck including trapezius， splenius capitis， semispinalis capitis and semispinalis cervicis before and after treatment were compared and analyzed. Results No significant differences were observed in the ultrasound elastography thickness and SR ratio， VAS and NDI scores of the neck muscles between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the ultrasound elastography thicknesses of the neck muscles were significantly increased in both groups， and the ultrasound elastography SR ratios， VAS and NDI scores of the neck muscles were significantly decreased in both groups （P<0.05）. After treatment， the ultrasound elastography thickness of neck muscles in the observation group was significantly increased compared with that in the control group， and the ultrasound elastography SR ratio， VAS and NDI scores of neck muscles in the observation group was significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Quintuple puncture combined with massage using a single thumb can reduce the stiffness and increase the muscle thickness of the posterior neck muscles in patients with chronic non-specific neck pain， thus effectively regulating the biomechanical properties of the neck muscle， so as to reduce NNP pain and restore cervical function.

[Key words] Quintuple puncture; Massage using a single thumb; Chronic non-specific neck pain; Ultrasound elastography

隨着信息化进程不断加快，人们的工作、生活方式逐渐改变，导致人们过于依赖电子产品，颈痛发病率逐年上升。根据有无特异性病理变化将颈痛主要分为特异性颈痛和非特异性颈痛[1]。其中，慢性非特异性颈痛（nonspesific neck pain，NNP）指不明原因或病理基础引起的3个月以上颈部疼痛，亦称为机械性颈痛，主要由颈部姿势不良、过度运动引起肌肉疲劳所致[2]。扬刺结合一指禅推拿作为近年来本课题小组总结出的方法，经过多年科研项目所得成果已证实其运用于NNP中具有显著疗效[3]。但限于前期时间、经费、人力等因素影响，尚未对其治疗机制做更深入的研究。

目前，肌肉生物力学特性作为NNP发病机制的研究热点之一，可通过颈部肌肉应力、应变、硬度、弹性及张力等一系列量化指标探讨NNP的发病机制及治病机理[4]。肌骨超声技术作为新型超声影像学技术，主要通过浅层和深层肌肉厚度、硬度及弹性的评定，作为评价肌肉生物力学特性的客观量化指标[5]。基于此，本课题小组通过扬刺结合一指禅推拿对NNP肌肉生物力学的量化指标的影响，探讨该方法对NNP的治疗机制，以期提供更有支撑力的证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年7月杭州市中医院推拿科就诊的慢性非特异性颈痛患者60例，按照随机数字表法分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。对照组采用一指禅推拿法，观察组采用扬刺结合一指禅推拿，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

参照2008年美国物理治疗协会骨科分会制订的《颈痛：国际残疾、健康和功能分类相关临床实践指南》[6]中NCNP的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合NNP相关诊断，主诉为颈部、枕部或肩胛区慢性疼痛及放射痛，且至少3个月，无任何病理基础作为疼痛的根本原因;②经严格体格检查（主要为颈项部肌肉群检查），至少1处或多处肌筋膜触发点及影像学检查（主要为X、CT或MR）确诊为NNP;③年龄18～60岁;④患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①颈椎脱位、骨折、肿瘤等特异性病理改变者;②颈椎外伤史或手术史者;③并发严重心血管疾病、并发肿瘤者;④孕妇或哺乳期妇女;⑤过去3个月内接受过类似的治疗方法者[7]。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组  一指禅推拿操作：遵循“循经络，推穴位”的原则，采用一指禅推法和穴位点揉法。（1）一指禅推法：①施术部位：颈部督脉两侧旁开1.5寸线，上起风府穴下至大椎穴，以风府为中点，沿枕后隆凸向左右两侧推拿至乳突部，共4个施术部位。②操作方法：患者俯卧位，术者沉肩，垂肘，松腕，以拇指螺纹面接触施术部位，另外四指散开轻触患者颈部作为扶持。前臂作自主摆动，带动腕部往返摆动和拇指掌指关节或拇指的指间关节作屈伸运动，每个施术部位推拿5 min，共20 min，频率140 次/min。（2）穴位点揉：①穴位选择：风府、大椎、肩井、颈百劳、大杼穴等。②操作方法：选定穴位后，医者先以拇指指尖为接触点点按于穴位上，力量渗透，作用层次较深，拇指固定不动、不揉，持续1 min后，以拇指螺纹面为接触面，做小幅度的按揉，持续1 min，每个穴位点揉2 min。

1.5.2 观察组  在对照组基础上添加扬刺法。①取穴：颈夹脊、大椎穴。②操作方法：患者俯卧位，穴位皮肤常规消毒，先用1.5寸毫针在颈夹脊、大椎穴处直刺1针，捻转得气（约1寸），再用4支1.5～3.0寸毫针在大椎穴上下左右各1寸以30°～40°角向中心点斜刺，捻转得气（约1寸），使针感向周围扩散，留针20 min。

上述方法均5次/周，2周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 超声图像肌肉厚度与应变率比值  参与者坐在实验椅上，头和脖子处于中立位置，充分暴露颈后皮肤，保持颈项后部肌肉放松。将超声探头（型号：GE LOGIQ 7彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率：9～12 MHz）横向置于C4棘突外2 cm处，然后向疼痛侧轻微移动，以清楚看到回声图像。①超声肌肉厚度：对参与者施加恒定的压力，通过超声探头测量斜方肌、头夹肌、颈半棘肌、头半棘肌周围的筋膜，即最宽距离的上筋膜和下筋膜。在休息和10 s MVIC期间，测量肌肉厚度。该过程将重复3次，并使用平均厚度进行数据比较。②超声应变率（strain rate，SR）比值：选用实时双幅成像功能，调节感兴趣区，确保覆盖斜方肌、头夹肌、颈半棘肌、头半棘肌，确保弹性图像清晰可见，勾画出参照区和感兴趣区。选取超声耦合帖片中间1/3区域为参照区域，选取所测肌肉层为感兴趣区域，并尽可能保证完整，以准确反映该层肌肉平均应变值。用超声仪自带软件计算参照区与感兴趣区的SR值。测量3次，取平均值[8]。

1.6.2 疼痛评分  采用目测类比评分法（visual analogue scoring，VAS）评分[9]：通过标有数字0～10的刻度标尺量化进行主观疼痛评估，评分0～10分，0分为无痛，10分为最痛，分数越高表示疼痛程度越高。

1.6.3 颈椎功能障碍评分  颈椎功能障碍指数（neck dysfunction index，NDI）评分[10]：内容主要包括疼痛强度、头痛、重物提起、注意力集中、睡觉、工作、娱乐等10个项目问题，每个问题均采用0～5分量化评估，0分为无障碍，5分为严重影响，总分50分，NDI评分越高，则颈椎功能障碍程度越重。

1.7 统计学方法

使用SPSS 25.0统計学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间正态分布的数据运用独立样本t检验，非正态分布采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后颈部肌群肌肉厚度比较

治疗前，两组的斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌超声厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组的斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌超声厚度均厚于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组的斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌超声厚度均厚于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后颈部肌群肌肉SR比值比较

治疗前，两组的斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌超声SR比值相比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组的斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌超声SR比值均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组的斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌超声SR比值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组治疗前后NDI评分比较

治疗前，两组NDI评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组NDI评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组NDI评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5   两组治疗前后NDI评分比较（分，x±s）

3 讨论

慢性NNP主要指由不明原因引发的3个月以上的颈部、枕部或肩胛后区域慢性疼痛，常伴有活动受限，不仅影响个人心理和身体能力，还给家庭、社会带来巨大负担[10]。目前，颈椎生物力学特性作为颈痛诱发因素的研究热点之一，主要由内源性和外源性稳定所平衡，两者相互关联、相互作用，共同维持颈椎正常运动[12]。当NNP患者处于长期的不良生活习惯导致外源性稳定失衡，颈后伸肌群生物力学特性随之出现包括应力、应变、硬度、弹性度及张力结构度等状态的生理结构变换，导致张力失衡[13]。因此，肌肉生物力学特性可一定程度反映NNP当前具体状态。

肌骨超声作为一项近年来新型超声影像学技术，具有可重复性、实时性、动态性及安全性等优点，广泛运用于康复医学的临床诊断、治疗及评估。其通过对浅层和深层肌肉、肌腱及神经等软组织结构形态进行精准定位，可对静息时和动态时的肌肉组织的肌纤维厚度、弹性、横截面积、羽状角等参数进行测量，实时评估肌肉动态性，从而反映当前不同肌群组织具体收缩和舒张的情况[14]。目前，临床中可广泛反映生物力学特性地指标为肌肉厚度指标，通过肌骨超声可定量、实时性地评估某块肌肉指肌肉浅层筋膜和深层筋膜之间的距离，与肌肉疲劳程度有密切关系。另一方面，超声弹性SR比值是以具体数值的形式来评估组织相对硬度的方法，通过比较病灶与周围组织的弹性应变率比值来反映病灶的相对硬度。有研究显示，NNP颈部肌肉多表现为肌肉硬度增加和厚度减少，可增加颈椎关节稳定性和抵抗外部压力的能力[15]。因此，通过肌骨超声的厚度及SR值可有效反映共同肌肉生物力学的特性，从而进一步证明肌骨超声可作为研究NNP发病机制及治疗的可靠参考指标。

扬刺作为传统“十二刺”中一部分，《灵枢·官针》曰：“扬刺者，正内（纳）一，傍内四，而浮之，以治寒气之博大者也”，表明扬刺适用于病变范围大、病变位置较浅、寒邪凝滞为主的病证。笔者认为NNP迁延日久，病位较深，扬刺时刺至相应深度可以更大程度上破坏局部瘢痕组织，使血液循环更加顺畅，让更多的炎性渗出物排出，从而全面彻底地促使颈部隆起包块闭缩、包块缩小变软直至消失，最终达到疏通经络、活血散结、散寒止痛的目的。一指禅推拿属摆动类手法，是中医推拿手法的特色和精华，相对于其他手法有频率快、作用力量易达到均匀、渗透力强的优势，通过一指禅手法对经络穴位持续不断、柔和有力的刺激能够松解组织粘连，加速炎症介质的稀释，促进包块缩小变软直至消失，恢复并增强肌肉组织的活性，从而恢复颈部生物力学平衡，增强内在稳定性，防止复发，尽快减轻患者病痛，恢复其正常生活工作能力。因此，两者结合以颈部肌肉软组织作为治疗靶点，缓解颈肌疲劳，松解软组织粘连，恢复软组织动态力学平衡，减缓颈部疼痛和功能障碍。前期临床工作经多项科研项目及其成果的研究，已证实扬刺结合一指禅推拿对NNP具有显著疗效，但尚缺乏客观的量化指标[16]。基于此，本课题从肌肉生物力学特性视角出发，通过肌骨超声探讨扬刺结合一指禅推拿对NNP的肌肉生物力学特性的影响，从而提供更有利的客观量化指标支持[17]。

本研究结果显示，观察组双侧颈后肌群的肌肉硬度明显高于对照组，说明扬刺结合一指禅推拿可松解软组织粘连，加速炎症介质吸收，加快肌原纤维再生和重塑的过程，激活自体修复机制，提高肌肉抵抗受外力后产生形变的能力，减轻肌肉萎缩变性，从而提高肌肉内在组织结构形态。同时，观察组双侧颈后肌群SR值较对照组明显下降，说明扬刺结合一指禅推拿可加快组织内炎症渗出物的吸收和消散，促进肌肉损伤愈合，通过推拿手法对经络穴位持续不断的刺激，可增加组织血液循环，减轻无菌性炎症，降低肌肉张力并缓解肌肉痉挛。此外，观察组的VAS、NDI评分明显下降，说明通过扬刺结合一指禅推拿可有效达到缓解疼痛，恢复颈椎功能的目的。

综上所述，扬刺结合一指禅推拿可降低NNP患者颈后肌群肌肉硬度，增加肌肉厚度，从而可有效调节颈部肌肉生物力学特性，以达到减轻NNP患者疼痛感、恢复颈椎功能的目的。但限于时间、治疗等因素的限制，样本量较小，随访时间较短，在日后临床研究中，应尽可能地加大样本量及随访设计。

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（收稿日期：2021-08-13）