阿替普酶溶栓方案对治疗急性肺栓塞的价值

陈想 许珊

[摘要]目的探讨阿替普酶溶栓方案对治疗急性肺栓塞的价值。方法选择2019年2月至2020年10月在江汉大学附属医院（武汉市第六医院）诊治的89例急性肺栓塞患者为研究对象，用随机数字法分成对照组（给予低分子肝素治疗，n=44）和观察组（在对照组基础上予以阿替普酶治疗，n=45）。比较两组治疗前后肺通气功能、治疗前后肌钙蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）、血清 B 型尿钠肽（BNP）、D-二聚体（D-D）及同型半胱氨酸（Hcy）水平，比较两组不良反应情况。结果治疗后观察组每分钟静息通气量（VE）、潮气量（TV）和血氧饱和度（SaO2）水平均高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），呼气末二氧化碳分压（ETCO2）水平低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。治疗后观察组cTn Ⅰ、BNP、D-D 及Hcy水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗前 PAP、RVID、PASP 水平比较，差异无统计学意义（P >0.05）;治疗后观察组 PAP、RVID、PASP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。观察组不良反应总发生率为8.89%（4/45），与对照组的11.36%（5/44）比较，差异无统计学意义（P >0.05）。结论临床治疗急性肺栓塞中采用阿替普酶溶栓可有效改善患者肺通气功能，提高临床疗效，同时未增加不良反应发生率，有借鉴意义。

[關键词]阿替普酶;急性肺栓塞;低分子肝素;肺通气功能;不良反应

[中图分类号] R563.5  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）07-0102-04

The value of alteplase thrombolysis in the treatment of acute pulmonary embolism

CHEN  XiangXU  Shan

1.Department of Respiratory Medicine and Intensive Care Unit， Affiliated Hospital of Jianghan University， the Six Hospital of Wuhan， Hubei， Wuhan 430000， China;2. Department of Pediatrics， Wuhan Hankou Hospital， Hubei， Wuhan 430000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of alteplase thrombolysis in the treatment of acute pulmonary embolism （APE）. Methods A total of 89 patients with APE treated at the Affiliated Hospital of Jianghan University， the Six Hospital of Wuhan from February 2019 to October 2020 were selected as study subjects and divided into the control group （treated with low-molecular-weight heparin， n=44） and the observation group （treated with alteplase on the basis of the treatment in the control group， n=45） according to the random number method. The pulmonary ventilation function and the levels of cardiac troponin Ⅰ（cTn Ⅰ）， serum B-type natriuretic peptide （BNP）， D-dimer （D-D） and homocysteine （Hcy） before and after treatment were compared between the two groups， and the incidence of adverse reactions was also compared between the two groups. Results After treatment， the levels of minute ventilation volume at rest （VE）， tidal volume （TV） and oxygen saturation （SaO2） in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The level of partial pressure of end-tidal carbon dioxide （ETCO2） was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. After treatment， the levels of cTn Ⅰ ， BNP， D-D and Hcy in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the levels of pulmonary artery pressure （PAP）， RVID and pulmonary artery systolic pressure （PASP） before treatment （P >0.05）. While after treatment， the levels of PAP， RVID and PASP in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The total incidence of adverse reactions was 8.89%（4/45） in the observation group and 11.36%（5/44） in the control group， with no statistically significant difference between the two groups （P >0.05）. Conclusion The application of alteplase thrombolysis in the clinical treatment of APE can effectively improve the pulmonary ventilation function of patients and clinical efficacy， while not increasing the incidence of adverse reactions. Thus， it is worthy of reference.

[Key words] Alteplase; Acute pulmonary embolism; Low-molecular-weight heparin; Pulmonary ventilationfunction; Adverse reactions

急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。该病具有高病发率、高病死率的特点，给患者的生命安全造成严重的威胁[2]。临床针对急性肺栓塞通常采用抗凝与溶栓治疗方式[3]，改善肺血管血容量，恢复肺组织血液灌注，传统抗凝与溶栓药物虽效果较为理想，但起效较慢，如低分子肝素钠和华法林钠，达不到理想治疗效果。阿替普酶为一种新一代的溶栓药物，具有较高的特异性，对血凝块与血液中的纤维蛋白原起到良好的抑制作用，具有较高的血栓开通率[4]。为探讨阿替普酶溶栓方案对治疗急性肺栓塞的价值，本研究选取江汉大学附属医院（武汉市第六医院）诊治的89例急性肺栓塞患者为研究对象，给予阿替普酶溶栓方案，取得较好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月至2020年10月在江汉大学附属医院（武汉市第六医院）诊治的89例急性肺栓塞患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组（n=44）和观察组（n=45）。对照组男30例，女14例，年龄29～76岁，平均（53.25±6.12）岁;发病至入院治疗平均时间（13.88±3.47）h。观察组男29例，女16例，年龄30～75岁，平均（53.31±5.83）岁;发病至入院治疗平均时间（13.96±3.51）h。两组患者性别、年龄、治疗平均时间一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05）。具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①入选患者均符合《2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南解读》[5]中关于急性肺栓塞的诊断标准，发病至确诊时间不超过15 d;②本研究治疗前15 d 内患者未进行抗凝治疗;③入选者均发生血流动力学改变。④所有患者均知晓并同意此次研究，且经医学伦理委员会批准。排除标准：①伴有脑、心、肾等器官严重疾病者;②伴有重度感染者;③妊娠期女性。

1.3 方法

所有患者均进行肺动脉造影和常规检查，并行止痛、吸氧等对症支持治疗。对照组在此基础上给予低分子肝素钠注射液[深圳市天道医药有限公司（国产），国药准字 H20056846]0.4 ml 行皮下注射，1次/12 h，治疗疗程为3～5 d，低分子肝素钠皮下注射3 d后，加用华法林钠片（河南中杰药业有限公司，国药准字 H19993692，规格：2.5 mg）治疗，口服，3.5 mg/d，治疗疗程为6个月，施以国际标准比率检测 INR，一旦至2.0～3.0，停止注射低分子肝素钠注射液，仅给予口服华法林钠片治疗。

观察组在对照组基础上予以阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH& Co.KG，注册证号S20160055）治疗，取50 mg 本品，将其溶于50 ml 0.09%的生理鹽水中，利用静脉泵于2 h 内泵完，疗程为1～3 d，当患者血流动力学或血压稳定后应立即停止用药。

1.4 观察指标

①两组治疗前后肺通气功能。分别于治疗前后利用购于德国肺功能检测仪对两组患者的每分钟静息通气量（VE）、潮气量（TV）、血氧饱和度（SaO2）及呼气末二氧化碳分压（ETCO2）水平进行检测[6-7]。②两组治疗前后肌钙蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）、血清 B 型尿钠肽（BNP）、D-二聚体（D-D）及同型半胱氨酸（Hcy）水平。分别抽取两组患者清晨空腹静脉血5ml，离心，去上清液，置于低温箱保存待测。检测方法为酶联免疫吸附法，严格依照试剂盒操作要求进行检测[8-9]。③对比两组治疗前后肺动脉压（PAP）、右室内径（RVID）、三尖瓣可探及收缩期重度反流（PASP）;④两组不良反应情况。包括牙龈出血、消化道出血、皮肤黏膜出血等。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 18.0软件处理，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，行 t 检验， P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗前后肺通气功能比较

治疗前两组 VE、TV、SaO2及 ETCO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组 VE、TV、SaO2 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），ETCO2 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后cTnⅠ、BNP、D-D及Hcy水平比较

治疗前两组cTn Ⅰ、BNP、D-D 及Hcy水平比较，差异无统计学意义（P >0.05）;治疗后观察组cTn Ⅰ、BNP、D-D 及Hcy水平均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.3 两组患者右心功能比较

两组治疗前 PAP、RVID、PASP 水平比较，差异无统计学意义（P >0.05）;治疗后观察组 PAP、 RVID、PASP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表3。

2.4 两组患者不良反应比较

观察组发生牙龈出血2例、消化道出血1例、皮肤黏膜出血1例，不良反应总发生率为8.89%（4/45）;对照组发生牙龈出血2例、消化道出血1例、皮肤黏膜出血2例，不良反应总发生率为11.36%（5/44）;两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3讨论

急性肺栓塞是临床呼吸内科常见的一种急危重症，具有较高的致死率。其病机较为复杂，研究结果指出，血栓栓塞将肺动脉主干或分支阻断，致使肺循环障碍，进而引发急性肺栓塞[10-11]。抗凝、溶栓是临床治疗急性肺栓塞的主要方案，低分子肝素钠作为临床中抗凝常用药，具有抗Xa活性，药效学研究显示，其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，在抗栓的同时，具有较小的出血率[12-13]。华法林钠也是临床抗凝的常用药，其为一种双香豆素类中效抗凝剂，通过竞争性对抗维生素 K，抑制肝细胞中凝血因子的合成，同时还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，最终发挥抗凝和抗血小板聚集的作用[14-15]。单纯采用抗凝药物治疗急性肺栓塞的效果欠佳，血管再通率较低，因此临床常配以溶栓药物联合治疗，尿激酶是临床常用的溶栓药物，其虽能对血液中的纤维蛋白原和血凝块进行有效抑制，但其特异性较低，血栓再通率较差[16-17]。近年来，阿替普酶被广泛应用于临床治疗肺栓塞中，且效果理想。其为重组人组织型纤溶酶原激活剂的变异体，具有较高的特异性，能够促进体内纤维蛋白溶解系统的活性，特异性地使血栓内的纤溶酶原转变成纤溶酶，进而起到溶解血栓的作用[18]。

本研究中，治疗后观察组 VE、TV、SaO2水平均高于对照组（P <0.05）， ETCO2水平低于对照组（ P <0.05），提示急性肺栓塞的治疗中采用阿替普酶可明显提高患者肺功能，促进患者的预后。阿替普酶具有两个环状结构，因而其对纤维蛋白的亲和力强大，故在用药后可选择性激活血栓中的纤溶酶原，使纤溶酶原在局部转化为纤溶酶，进而发挥溶栓作用，恢复肺组织再灌注，快速恢复患者肺功能，迅速改善氧合指数，提高治疗效果[19]。本研究中，治疗后观察组cTn Ⅰ、BNP、D-D 及Hcy水平均低于对照组（P <0.05），提示将阿替普酶用于治疗急性肺栓塞能够有助于改善患者血清中的cTn Ⅰ、 BNP、D-D 及Hcy水平，促进患者恢复，若在发病早期及时进行静脉溶栓治疗，则可以有效对部分甚至全部血栓进行消除，改善血流动力学。国内学者杨镋灵[20]在阿替普酶联合低分子肝素对肺栓塞患者的有效性及不良反应发生的影响的研究结果显示，采用阿替普酶联合低分子肝素治疗的研究组的不良反应发生率低于采用华法林钠和低分子肝素治疗的对照组，且研究组的治疗效果明显较对照组优，这与本研究结果相一致。本研究中，治疗后观察组 PAP、RVID、PASP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。数据表明，阿替普酶降低右心室前负荷，改善患者右心功能，逆转右心功能衰竭，进一步降低肺栓塞病死率。本研究中，观察组不良反应总发生率为8.89%（4/45），与对照组11.36%（5/44）比较，差异无统计学意义（P >0.05），说明阿替普酶溶栓方案未明显提高急性肺栓塞患者的不良反应，安全性较好。因阿替普酶进行选择性地激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，因此不会发生使用链激酶时常见的出血并发症。

综上所述，临床治疗急性肺栓塞中采用阿替普酶溶栓可有效改善患者肺通气功能，提高临床疗效，同时未增加不良反应发生率，有借鉴意义。

[参考文献]

[1]刘雪莲，刘艳洁，白洁，等.活血散结方结合常规溶栓抗凝治疗急性肺栓塞的效果分析[J].中华中医药学刊，2019，14（8）：2021-2024.

[2]柴海强.丹红注射液联合利伐沙班治疗急性肺栓塞的临床疗效及其对凝血功能、血管内皮功能、炎性反应的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2019，27（1）：70-74.

[3]张婵娟，李钰，王翠红，等.阿替普酶注射剂治疗老年急性肺栓塞溶栓的安全性研究[J].中国临床药理学杂志，2016，32（24）：2225-2227.

[4]吴玉枝，武爱萍.尿激酶與阿替普酶溶栓治疗中高危肺栓塞患者的疗效分析[J].中国药物与临床，2018，18（6）：993-995.

[5]梁峰，胡大一，沈珠军，等.2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南解读[J].中华心脏与心律电子杂志，2014，2（3）：27-32.

[6]叶蕊，王翠红，赵立，等.阿替普酶注射剂治疗急性肺栓塞的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2018，12（1）：1598-1600.

[7]李嘉鑫，张浩跃，李涵.补肺化瘀通络汤联合阿替普酶治疗慢性肺栓塞疗效及对血清高迁移率族蛋白 B1、肌钙蛋白和血浆 D-二聚体的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（22）：2467-2469，2477.

[8]雷雯，张涛，董昭兴，等.低分子肝素治疗肺栓塞60例临床分析[J].中国医药科学，2015，5（19）：94-96.

[9]张桃，高兴法，王利东.CT 肺动脉成像对急性肺栓塞严重程度和右心功能的评价应用[J].中国医药科学，2020，10（21）：205-208.

[10]王红泉.阿替普酶联合利伐沙班治疗急性肺栓塞的临床疗效分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（15）：28-29.

[11]姬峰，金华，傅金凤，等.阿替普酶联合利伐沙班治疗急性肺栓塞临床研究[J].中国药业，2019，28（16）：51-53.

[12]张学霞.阿替普酶与尿激酶治疗急性肺栓塞溶栓的有效性及安全性研究[J].中外医疗，2018，37（18）：122-124.

[13]王秋桐，吴爽，刘颖，等.阿替普酶与尿激酶初始溶栓治疗中老年急性肺栓塞患者治愈率与安全性的 Meta 分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2020，28（7）：88-95.

[14]邱男，安亚平，龙永锦，等.阿替普酶联合通心络胶囊对老年急性心肌梗死病人临床疗效、心肌损伤标志物及炎症因子水平的影响[J].实用老年医学，2019，33（1）：68-70.

[15]王丹丹，李雅敏，米玉红，等.急性肺栓塞患者规范抗凝中复发的特征及其相关因素[J].中国急救医学，2020，40（3）：237-243.

[16]吴克林，吴天英，许海.阿替普酶联合低分子肝素钠治疗次大面积肺栓塞患者疗效及相关指标[J].实用医学杂志，2019，35（4）：86-89.

[17]卓小岸，欧阳艳红，廖卫，等.急性肺栓塞患者血清 Apelin-13、Copeptin 及 D-D 水平与疾病严重程度和预后的相关性研究[J].临床肺科杂志，2020，25（2）：205-208.

[18]胡晓懿，张利诚.尿激酶与阿替普酶治疗高风险急性肺栓塞效果比较[J].中国乡村医药，2020，27（6）：15-16.

[19]白文梅，王兵，罗建江.阿替普酶联合抗凝治疗高危急性肺栓塞的疗效及对血清凝血因子的影响[J].中国药师，2019，22（4）：690-692.

[20]杨镋灵.阿替普酶联合低分子肝素对肺栓塞患者的有效性及不良反应发生的影响[J].贵州医药，2020，44（4）：558-559.

（收稿日期：2021-09-02）