血清vWF、slCAM-1、KIM-1水平对肝硬化患者发生急性肾损伤的诊断价值

陈国雁,尚精娟,李敏虹,常 玲,张慧君

上海中医药大学附属第七人民医院消化内科，上海 200137

肝硬化是多种原因导致的终末期肝病，近年来其发病率和病死率不断增加，全球每年因肝硬化死亡的患者达100万，在引起死亡的常见的疾病中占第14位[1]。急性肾损伤是终末期肝病最严重的并发症之一，常提示患者预后不良，合并急性肾损伤的患者30 d内病死率是无并发症患者的10倍左右[1]。肝硬化患者急性肾损伤表现为肾小球滤过率的急剧下降，血清肌酐和尿素氮水平迅速升高，最终导致水钠潴留的发生。急性肾损伤早期一般是功能性的，若能早发现、早治疗，可以逆转，若发生肝肾综合征则可导致肾衰竭，甚至危及患者生命[2]。现有的肾小球滤过率、血清肌酐和尿素氮等常规指标对早期急性肾损伤的诊断价值有限。因此，寻找特异度和灵敏度高的急性肾损伤评估指标，对改善患者预后具有重要的价值。急性肾损伤主要病理表现为肾间质炎性反应和血管损伤。血管性血友病因子(vWF)是一种多聚体糖蛋白，由巨核细胞和内皮细胞合成，与肾损伤的发生有关[3]。在急性肾损伤引起的炎性反应中，可溶性细胞间黏附分子1(sICAM-1)介导细胞与细胞、细胞基质之间的黏附作用，出现表达水平明显升高[4]。肾损伤分子1(KIM-1)是肾损伤的重要标志物，常用于各种肾损伤的早期识别[5]。本研究分析了血清vWF、sICAM-1、KIM-1水平对肝硬化患者发生急性肾损伤的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2020年12月在本院诊治的肝硬化患者178例为肝硬化组，其中男112例，女66例；年龄35～79岁，平均(58.28±12.62)岁；体质量指数(BMI)为(23.74±1.26)kg/m2。根据是否发生急性肾损伤分为急性肾损伤组(95例)和肾功能正常组(83例)。选择同期本院健康体检者65例为对照组，其中男38例，女27例；年龄37～79岁，平均(58.87±11.83)岁；BMI为(23.18±1.03)kg/m2。纳入标准：肝硬化患者均符合相关诊断标准；无手术史。排除标准：其他原因引起的肾损伤；合并恶性肿瘤和血液系统疾病；合并其他脏器功能衰竭；合并智力障碍和精神疾病。两组年龄、性别和BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1诊断标准和分组 急性肾损伤的诊断标准：尿量<0.5 mL/(kg·h)，并且持续超过6 h；血清肌酐水平超过基线水平1.5倍，持续超过7 d；在48 h内出现血清肌酐水平超过26.5 μmol/L,符合上述任意一条者即可诊断。急性肾损伤的分期标准：1期为7 d内血清肌酐水平超过基线水平的1.5～<2.0倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持续6～12 h；2期为血清肌酐水平超过基线水平的2～<3倍，持续12 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)；3期为血清肌酐水平超过基线水平的3倍及以上，或者血清肌酐≥353.6 μmol/L，或者采用肾脏替代治疗，或者超过24 h尿量<0.3 mL/(kg·h)，或者超过12 h无尿。根据急性肾损伤分期标准，将合并急性肾损伤的肝硬化患者分为1期30例，2期37例和3期28例。根据Child-Pugh分级标准对肝硬化患者进行分级，评分内容包括一般状况、血清胆红素、清蛋白、凝血酶原时间和腹水，每个项目评分为1～3分，将各项得分相加为总分，总分5～15分，其中5～6分为A级(28例)；7～9分为B级(65例)；≥10分为C级(85例)，分数越高肝损伤越严重，肝脏储备功能越差。

1.2.2血清标本采集和指标检测 抽取研究对象肘静脉血约5 mL，在室温下静置约20 min，然后以3 000 r/min离心10 min，离心半径为15 cm，取上清液约3 mL，放置在-80 ℃的冰箱中保存待测。采用双抗体夹心固相酶联免疫吸附试验检测血清vWF水平，采用酶联免疫吸附试验检测血清sICAM-1和KIM-1水平，所有试剂盒为R&D公司产品，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3观察指标 比较肝硬化组与对照组血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平；分析血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平与肝硬化患者Child-Pugh分级、急性肾损伤的关系；分析血清vWF、sICAM-1和KIM-1对肝硬化患者发生急性肾损伤的诊断价值。

2 结 果

2.1肝硬化组和对照组血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比较 肝硬化组血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 肝硬化组和对照组血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比较

2.2肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平与Child-Pugh分级的关系 Child-Pugh分级C级患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明显高于B级和A级患者，而B级患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明显高于A级患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同Child-Pugh分级的肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比较

2.3肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平与急性肾损伤的关系 急性肾损伤组血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明显高于肾功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 急性肾损伤组与肾功能正常组血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比较

2.4肝硬化合并急性肾损伤患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平与急性肾损伤分期的关系 急性肾损伤3期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明显高于2期和1期患者，2期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明显高于1期患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同急性肾损伤分期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比较

2.5血清vWF、sICAM-1和KIM-1对肝硬化患者发生急性肾损伤的诊断效能 血清vWF、sICAM-1和KIM-1联合检测诊断肝硬化患者发生急性肾损伤的灵敏度为92.6%，特异度为83.1%，曲线下面积(AUC)为0.949，明显高于各指标单独检测，见表5、图1。

表5 血清vWF、sICAM-1和KIM-1单独及联合检测对肝硬化患者发生急性肾损伤的诊断效能

图1 血清vWF、sICAM-1和KIM-1单独及联合检测诊断肝硬化患者发生急性肾损伤的ROC曲线

3 讨 论

肝硬化患者随着病情的进展，常出现水钠潴留，血清肌酐和尿素氮水平明显升高，最终发生急性肾损伤。传统的肾损伤评价指标为血清肌酐和尿素氮，但其易受到非肾脏因素的影响，灵敏度不高，容易导致医生对患者病情的评估不准确[6]。肝硬化发生急性肾损伤的患者病死率很高，预后较差，若能早期诊断和治疗，肾损伤可能逆转，从而改善患者的预后和生存质量，因此，寻找能够早期诊断急性肾损伤的标志物具有重要意义。

肝硬化患者肝内血管张力增高，引起血管内皮功能紊乱，而vWF是反映血管内皮功能紊乱的重要指标，当血管破裂时vWF与血小板膜受体和内皮下胶原结合，导致血栓形成[7-8]。本研究表明，肝硬化组血清vWF水平明显高于对照组，并且血清vWF水平随着Child-Pugh分级的升高而升高，说明血清vWF可作为反映肝脏储备功能的指标。研究表明，vWF水平升高提示肝硬化患者肝内血管内皮功能紊乱加剧，肝内微循环障碍、巨噬细胞激活，导致肝纤维化、肝静脉顺应性降低[9]。本研究还发现，急性肾损伤组血清vWF水平明显高于肾功能正常组，且随着急性肾损伤分期的增加血清vWF水平逐渐升高，提示血清vWF与肝硬化患者急性肾损伤严重程度有关，与相关文献报道的结果类似[10]。同时，当血清vWF取截断值为16.15 ng/mL时，诊断肝硬化患者发生急性肾损伤的灵敏度为71.6%，特异度为84.3%，AUC为0.828，具有较高的诊断价值。已知vWF可以作为血管内皮损伤和血液高凝状态的评价指标，而急性肾损伤患者血液往往呈现高凝状态和内皮功能损伤[11]。

sICAM-1是细胞间黏附分子从血管内皮细胞表面脱落形成的可溶性形式，是反映血管损伤和内皮细胞炎症的重要因子，肝硬化患者由于白细胞和血管内皮细胞的黏附性增加，导致微血管阻塞，形成微循环障碍[12]。同时，激活的白细胞能够导致机体氧自由基和血管活性物质释放增加，形成恶性循环，加重血管内皮损伤，导致靶向器官(如肾脏)的损伤[13]。本研究表明，肝硬化组血清sICAM-1水平明显高于对照组，并且血清sICAM-1水平随着Child-Pugh分级的升高而升高，说明血清sICAM-1水平可作为反映肝脏储备功能的指标，与文献[14]报道一致。本研究显示，肝硬化患者中急性肾损伤组血清sICAM-1水平明显高于肾功能正常组，且随着急性肾损伤分期的增加血清sICAM-1水平逐渐升高，提示血清sICAM-1与肝硬化患者的急性肾损伤严重程度有关。并且当血清sICAM-1取截断值为465.21 μg/L时，其诊断肝硬化患者发生急性肾损伤的灵敏度为63.2%，特异度为78.3%，AUC为0.766，说明血清sICAM-1可作为诊断急性肾损伤的指标之一。研究显示，sICAM-1参与了肾纤维化过程，其与受体结合后激活白细胞，后者分泌大量的促纤维因子，激活成纤维细胞，导致组织内胶原合成增加和细胞外基质聚集，最终导致肾损伤[15]。也有研究表明，sICAM-1是反映肾功能损伤严重程度的重要指标[16]。

KIM-1是一种1型跨膜蛋白，主要表达于近曲小管上皮细胞，与肾小管间质损伤和炎症具有密切的关系，其在肾损伤时释放到体液中，在正常的肾组织中几乎不表达[17]。本研究发现，血清KIM-1水平在肝硬化组明显高于对照组，并且随着Child-Pugh分级的升高而升高，说明血清KIM-1水平与肝硬化患者肝脏储备功能有关，与文献[18]报道的结果一致。本研究显示，急性肾损伤组血清KIM-1水平明显高于肾功能正常组，且随着急性肾损伤分期的增加血清KIM-1水平逐渐升高，提示血清KIM-1与肝硬化患者的急性肾损伤严重程度有关。当血清KIM-1取截断值为6.17 ng/L时，诊断肝硬化患者发生急性肾损伤的灵敏度为60.0%，特异度为95.2%，AUC为0.801，说明血清KIM-1是判断肝硬化患者发生急性肾损伤的有效指标。肾毒性物质作用于肾脏和肾缺血性损伤时，血清或者尿液中KIM-1水平明显升高，在肾损伤后24 h内检测尿液中的KIM-1水平是正常肾功能者的10倍左右，而常规的血清肌酐和尿素氮检测在短时间内无明显变化[18]。本研究中，联合检测血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平诊断肝硬化患者发生急性肾损伤的AUC为0.949,比单独检测的价值更高。

综上所述，血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平与肝硬化患者的肝脏储备功能和急性肾损伤严重程度具有一定的联系，联合检测诊断肝硬化患者发生急性肾损伤的价值较高。