盆底超声技术评估椎管内阻滞分娩镇痛对初产妇产后早期盆底功能的影响

马丽媛 陆 冰 邓学东 陈小敏 章 茜

(南京医科大学附属苏州医院暨苏州市立医院本部超声中心，江苏省苏州市 215002，电子邮箱：13812668280@163.com)

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是由于盆底肌肉、筋膜、韧带等组织构成的盆底支持结构出现老年性组织退化、先天性发育不良或妊娠分娩致损伤等而导致盆底功能障碍甚至功能丧失的一组疾病[1-2]，已成为严重影响我国女性身心健康和生活质量的常见慢性疾病。目前FPFD的发病机制尚未完全明确，但大量研究表明，妊娠和分娩是导致产后盆底功能障碍的主要独立危险因素[3-5]。椎管内阻滞分娩镇痛可有效地减轻或消除分娩疼痛，缩短产程，降低剖宫产率[6]，对母婴都大有益处，近年来越来越受到临床医生和产妇的青睐。盆底超声可为初产妇产后盆腔障碍性疾病的诊断提供可靠的影像学依据，协助临床医生评估产后早期产妇的盆底功能状况，及时、及早发现产后女性盆底功能障碍，以便早日进行康复治疗。但近年来有关椎管内阻滞分娩镇痛对产后盆底功能的影响的研究大多是采用盆底肌力、问卷调查等方式来评估，而采用盆底超声来评估椎管内阻滞分娩镇痛对产后盆底功能影响的研究报告较少。本研究采用盆底超声技术评估椎管内阻滞分娩镇痛对初产妇产后早期盆底功能的影响，以期为临床选择分娩方式和预防盆底功能障碍性疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月至2020年1月于我院经阴道分娩并在我科进行产后盆底超声检查的70例产妇的临床资料。纳入标准：年龄25～30岁；单胎足月妊娠；初产妇；新生儿体重3 000～4 000 g；产前检查结果正常；产后6周进行盆底超声检查。排除标准：有盆底损伤史或盆底手术史；有引起腹压增高的严重内科疾病(如长期慢性咳嗽或便秘)；有泌尿系统疾病；妊娠期合并羊水过多等并发症。将采用椎管内阻滞分娩镇痛经阴道分娩的产妇作为观察组，将未采用椎管内阻滞分娩镇痛经阴道自然分娩的产妇作为对照组，各35例。其中观察组年龄26～30(28.29±1.60)岁；孕周37+1～39+4(39.75±0.98)周；新生儿体重3 050～3 950(3 311.43±328.12)g。对照组年龄25～30(28.31±1.62)岁；孕周37+4～39+6(38.69±0.82)周；新生儿体重3 050～3 850(3 361.86±287.99)g。两组产妇的年龄、孕周、新生儿体重等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有研究对象均对本研究知情同意并自愿参加，本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 镇痛方式:对照组不进行椎管内阻滞，分娩前由助产员通过肢体抚摸、语言等方式安抚初产妇进行分娩。观察组采用椎管内阻滞进行分娩镇痛，取产妇腰椎L1～L2椎管间隙为给药穿刺点，向头端置管3.5 cm，硬膜外持续给药行椎管内阻滞镇痛，将1支盐酸罗哌卡因注射液(瑞阳制药有限公司，国药准字H20183152，规格为10 mL ∶100 mg)和2支枸橼酸芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格为2 mL ∶0.1 mg)加入86 mL的生理盐水中混匀后，首次给药7 mL，而后以自控硬膜外镇痛泵行泵注给药，泵注剂量为7 mL/h，根据产妇疼痛程度每隔30 min手动追加一次，5 mL/次。

1.2.2 盆底超声检查:于产后6周，采用Resona 7超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，选择三维容积探头进行盆底超声检查。嘱产妇于检查前15 min排空膀胱，待膀胱适度充盈(尿量约50 mL)后进行检查；产妇取截石位，暴露会阴部，于探头上涂抹消毒耦合剂并套上一次性探头套；探头置于产妇尿道外口与阴道口之间，紧贴耻骨联合下缘，取得盆底正中矢状面，要求同一切面能清晰显示耻骨联合、尿道、膀胱颈、阴道、肛管及直肠。注意用力应适度(使切面显示耻骨联合下缘与体表垂直距离<1 cm)，避免对会阴压迫过度而影响测量结果；以耻骨联合下缘为参照点，测量膀胱颈移动度(bladder neck descent,BND)、最大Valsalva状态下的膀胱尿道后角(posterior urethra-vesical angle,PUVA)及肛提肌裂孔面积，观察最大Valsalva状态下尿道内口有无漏斗形成并记录尿道口内口漏斗化例数。其中，静息状态下及最大Valsalva状态下的膀胱颈位置(bladder neck position，BNP)差值即为BND，即BND=静息状态下的BNP-最大Valsalva状态下的BNP。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t或t′检验；计数资料以频数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇盆底超声测量参数的比较 观察组的BND、最大Valsalva状态下的PUVA和肛提肌裂孔面积均小于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇盆底超声检查结果的比较(x±s)

2.2 两组受检者尿道内口漏斗化情况的比较 在最大Valsalva状态下，对照组有19例(54.29%)产妇出现尿道内口漏斗化，观察组有8例(22.86%)产妇出现尿道内口漏斗化，对照组产妇出现尿道内口漏斗化的发生率高于观察组(χ2=7.295，P<0.001)。

3 讨 论

女性盆底的骨盆出口由多层肌肉、韧带、筋膜封闭构成，其中有一裂隙样结构，称为肛提肌裂孔，是盆底较为薄弱的区域。盆底肌肉(肛提肌、肛门纵肌、耻尾肌)借助韧带筋膜牵拉膀胱、尿道、子宫、阴道等盆腔脏器，维持其正常形态和位置，共同参与构成盆底支持系统[7]。盆底功能障碍是由于退行性病变、损伤等原因导致盆底支持组织松弛，盆腔脏器解剖位置改变而引发的一系列病症[1]。大量研究表明，妊娠与分娩是盆底功能障碍的独立危险因素[3-5]。一方面，妊娠期胎儿体重增加会使孕妇盆底组织受压变薄；另一方面，妊娠期间激素水平的改变会使孕妇盆底肌肉松弛，继而影响盆底肌肉的收缩能力；同时，分娩期间尤其是在第二产程过程中，胎儿通过肛提肌裂孔娩出，这极易造成孕妇肛提肌受压损伤，盆底结缔组织亦可因过度牵拉而发生断裂[1]，盆底肌肉损伤后可继发肌肉萎缩变薄，引起盆底压力传导障碍，盆底结构支持功能下降，严重者还会导致神经受到牵拉、压迫，甚至发生神经肌肉接头撕脱而导致受其支配的盆底肌和尿道括约肌发生部分去神经化[8]，从而导致盆底功能受损。分娩时因子宫收缩而产生的剧烈分娩疼痛常让产妇难以忍受，初产妇由于缺乏临产经验，易过度紧张和恐惧，对分娩疼痛更为敏感，继而引发宫缩乏力、产程延长甚至难产等不良后果，而产程延长、难产等的引起产道损伤是FPFD发生的高危因素[6]。椎管内阻滞分娩镇痛能有效地缓解分娩疼痛，改善子宫张力情况和宫颈血液供应，软化宫颈，松弛盆底肌肉，减少盆底组织损伤，扩张宫颈，从而缩短第一、第二产程[9]。盆底功能障碍的临床症状以压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)及盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)最为常见。既往临床上诊断FPFD主要依据妇科检查结果，如应用POP定量分度法对POP及其程度进行诊断，或者通过盆底肌张力强度评分判断盆底肌损伤情况，但这两种方法主观性强且操作复杂。超声技术从20世纪80年代首次被运用于盆底的检查，经过几十年的发展，逐渐广泛应用于临床。研究证实，超声技术评估POP的效能与POP定量分度法具有良好的一致性[10]。常规盆底二维超声技术可通过经阴道、经会阴及经肛管3种途径对前、中、后盆腔解剖结构的矢状面及冠状面进行成像观察，并测量BND、PUVA等一系列与尿道及其周边支持结构相关的指标。研究表明，膀胱颈高活动性是女性SUI的明确病因，BND增加与SUI的发生密切相关，是评估尿道和膀胱颈解剖和近段尿道周围支持组织功能的“黄金”参数[11-12]。同时，盆底二维超声技术可检测尿道内口是否有漏斗形成，尿道关闭压较低时尿道内口关闭不紧密常呈漏斗状，称为尿道内口漏斗形成，常见于SUI患者。而利用盆底三维超声技术可避开骨性盆腔结构的影响，获取盆底肛提肌轴平面，计算肛提肌裂孔面积。研究表明，POP的严重程度与L肛提肌裂孔面积呈正相关，肛提肌裂孔面积提示肛提肌损伤程度越大，脏器脱垂越严重[13]。

本研究结果显示，与采用自然阴道分娩的对照组相比，采用椎管内阻滞分娩镇痛的观察组产妇的BND、最大Valsalva状态下的PUVA和肛提肌裂孔面积均较小，且观察组在最大Valsalva状态下的尿道内口漏斗化发生率低于对照组(均P<0.05)。这提示采用椎管内阻滞分娩镇痛的产妇出现盆底相关组织结构损伤的程度较轻。这可能得益于应用无痛分娩后第一、第二产程的缩短和疼痛部位炎性物质产生减少[9]。另外，局麻药物使产妇盆底肌肉松弛，胎儿胎头下降和内旋转过程中受到的阻力减小[14]，盆底肌肉受到的压力也相应减小，从而减轻了对盆底组织造成的损伤。

综上所述，采用椎管内阻滞镇痛分娩对产妇盆底功能和结构的影响较小，其在产后早期对初产妇的盆底结构和功能具有一定的保护作用，盆底超声技术能为初产妇产后盆底功能检查提供可靠的影像学依据。但本研究主要观察椎管内阻滞镇痛分娩对产后早期初产妇盆底功能影响的情况，其对盆底功能远期的影响如何还有待后续研究，以为临床分娩方式的选择和盆底功能障碍性疾病的预防提供更多的参考依据。