补中益气汤治疗盆腔器官脱垂的Meta分析

付婷婷 孙 晶

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse，POP)归属于盆底功能障碍性疾病，是指子宫、膀胱及直肠等盆腔器官从正常位置下降至阴道内或阴道外[1]。腰骶部酸痛或下坠感、排尿困难、尿频、便秘等症状为盆腔器官脱垂的主要临床表现，严重情况下，脱出的肿物甚至无法还纳，从而引起感染出现大量脓性分泌物，甚至发生溃疡和出血，在严重影响女性生活质量的同时带来了极大的心理负担。西医目前主要以子宫托、盆底肌肉锻炼和物理疗法等非手术疗法作为盆腔器官脱垂的首要治疗方法，但盆底肌肉锻炼疗程较长且效果并不明显，患者往往难以坚持。有研究发现[2]子宫托虽然短期疗效显著，但容易产生多种并发症。对于重度的盆腔器官脱垂患者多采取手术治疗，主要有阴道封闭术及盆底重建术等方法，但相关文献[3-5]表明手术治疗具有一定的局限性、复发率较高且价格昂贵。近年来，中医药治疗盆腔器官脱垂逐渐受到临床医家的关注，而口服补中益气汤是其主要的治疗方法，具有价格低廉，接受度高等明显优势。但是目前对补中益气汤治疗盆腔器官脱垂的疗效还缺乏相对可靠的循证医学证据，因此本文收集了已公开发表的补中益气汤治疗盆腔器官脱垂的RCT进行系统的评价和分析，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

1.1.1 数据库 重庆维普数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库(CNKI)。

1.1.2 检索词 盆腔器官脱垂、阴挺、补中益气汤、随机对照试验或临床分析

1.1.3 检索时间范围 各数据库从建库至2021年2月2日。

1.1.4 文献检索策略 以CNKI为例：①盆腔器官脱垂OR阴挺；②补中益气汤；③随机对照试验OR临床分析；④①AND②AND③。

1.2 纳入标准 ①研究类型：运用补中益气汤治疗盆腔器官脱垂的临床随机对照试验或临床分析；②研究对象：符合盆腔器官脱垂的临床诊断标准的患者；③干预措施：观察组为口服中药汤剂补中益气汤，辨证基础上进行加减化裁；或联合对照组的治疗措施。对照组采取单纯常规西医治疗或手术治疗，常规西医治疗包括支持疗法(加强营养、适当休息、避免重体力劳动、保持大便通畅、盆底肌肉锻炼)、子宫托、盆底治疗仪、电刺激及生物反馈治疗等；④结局指标：主要观察指标为临床总有效率，即(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。次要指标为中医证候积分、盆底功能状况等。

1.3 排除标准 ①补中益气汤作为辅助治疗方法的文献；②动物实验类、报道类、专家经验总结类以及综述类文献；③重复发表的文献(保留一篇文献)；④数据结果不全的文献。

1.4 资料提取 首先根据相关主题词在各数据库中检索文献，选出重复文献并仅保留其中一篇，然后浏览题目和摘要进行初筛，剔除明显不符合纳入标准的文献，通读剩余文献全文进行复筛，最后在纳入的文献中提取第一作者、年份、样本量、观察组与对照组干预措施、疗程及结局指标(包括临床总有效率、中医证候积分、盆底功能状况)等基本信息。

1.5 文献质量评价 纳入文献质量的评估采用改良 Jadad 评分量表完成，量表共涉及4条条目：随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出与失访，依次按照上述条目根据“是”(2分)、“不清楚”(1分)、“否”(0分)进行评分，所评分数越高表明文献质量越高。

1.6 统计分析 运用Rev Man 5.3软件对结局指标的相关数据进行Meta分析。临床总有效率、盆底肌力等二分类变量采用比值比(OR)及95%CI可信区间进行分析；中医证候积分、盆底肌电压等连续型变量采用均数差(MD)与95%CI可信区间来分析。异质性检验结果由I2指数进行评价，如果I2<50%，说明研究结果具有同质性，采用固定效应模型；相反，则说明研究结果异质性较大，采用随机效应模型。P<0.05为差异有统计学意义，最后用森林图分析结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果 按照相应检索式在四个数据库中进行检索，共检索到文献131篇，剔除重复文献剩余56篇，浏览题目及摘要后初步筛选出21篇文献，最后通读全文选出符合标准的文献13篇[6-18]，并提取基本信息，结果见表1。有9篇文献[6-10,13-15,17]随机分组方法不明确，1篇文献[12]采用抽签法随机分组，1篇文献[16]采用双盲法进行随机分组，2篇文献[11,18]运用随机数字表法进行分组，所有文献质量普遍不高 。

表1 文献基本信息

2.2 Meta分析

2.2.1 临床总有效率 本研究纳入的13篇文献[6-18]均对临床总有效率进行了报告，其异质性检验结果：P=0.97、I2=0%，故采用固定效应模型进行分析。结果显示补中益气汤或联合西医疗法组的总体有效率高于单纯西医疗法组(OR=4.77,95%CI：3.29,6.92，P<0.00001)，说明补中益气汤或联合西医疗法组的总体有效率明显优于单纯西医疗法组。如图1所示。

图1 临床总有效率森林图

2.2.2 盆底功能状况 ①盆底肌力：2篇文献[13,17]报告了观察组与对照组诊治前后的盆底肌力的变化，异质性分析结果：P=0.93，I2=0%，应采用固定效应模型分析，结果表明观察组提高盆底肌力的疗效好于对照组(OR=3.51，95%CI：1.81,6.80,P=0.0002)，提示补中益气汤或联合西医疗法组对盆底肌力的提高优于单纯西医疗法组。如图2所示。

图2 盆底肌力森林图

②盆底肌电压：2项研究[13,15]比较了观察组与对照组治疗前后的盆底肌电压的变化，异质性检验结果：P<0.00001，I2=98%，需采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组增加盆底肌电压效果明显优于对照组(MD=7.56，95%CI：2.72,12.40,P=0.0002)，如图3所示。这3篇文献结果说明补中益气汤或联合西医疗法组对盆底功能状况的恢复效果明显优于单纯西医疗法组。

图3 盆底肌电压森林图

2.2.3 中医证候积分 4项研究[7,11-12,14]报告了观察组与对照组治疗前后中医证候积分的变化，异质性分析结果：P<0.00001，I2=91%，应以随机效应模型进行分析，结果显示补中益气汤或联合西医疗法组中医证候积分明显低于单纯西医疗法组(MD=-1.64，95%CI：-2.13,-1.16,P<0.00001)，说明补中益气汤或联合西医疗法组治疗盆腔器官脱垂的效果明显优于单纯西医疗法组。如图4所示。

图4 中医证候积分森林图

3 讨论

盆腔器官脱垂是中老年妇女的常见病患，发病率随着年龄增加呈上升趋势[19]。现代医学认为本病的发生多与产后过早进行体力劳动、妊娠、年龄、分娩以及腹压增加等因素密切相关[1]。西医治疗盆腔器官脱垂具有诸多弊端，而越来越多的临床研究[20-21]表明中医对治疗盆腔器官脱垂具有显著的临床疗效，且不良反应少，安全性好。中医古籍中并未记载“盆腔器官脱垂”，但是根据其临床表现可归属于“阴挺”“产肠不收”“阴脱”等范畴，隋代医家巢元方在《诸病源候论》中就曾提出“胞络损伤，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出”以及“产而阴脱者，由素有虚冷，因产用力过度”，他认为本病不仅因“气下冲”所致，也与分娩损伤有关[22]，现代中医家依据前人经验将本病病机归为气虚和肾虚两类。薛立斋在《校注妇人良方》中依据“气下冲”的主因，主用补中益气汤治疗本病。张介宾亦主张以“升补元气，固涩真阴”作为阴挺的治疗原则[23]。因此，临床上多应用补中益气汤治疗本病。

补中益气汤首见于《脾胃论》，方中重用黄芪为君，以补中益气、升阳举陷。臣以人参、炙甘草，三药君臣相伍共奏大补元气之效[24]。白术、当归共为佐药，以资气血化生之源令所补之气有所依附。再加升麻、柴胡，与人参、黄芪共同升提下陷之中气。陈皮可理气和胃，使诸药补而不滞。本方补气之余加用升提，可补气虚，升气陷，从而有效缓解盆腔器官脱垂症状，改善妇女生活质量。

该研究共纳入随机对照试验13项，总样本量977例，包括观察组505例，对照组472例。分别对相关结局指标进行Meta分析，结果显示，口服补中益气汤或联合西医疗法在提高临床有效率、降低中医证候积分、改善盆底功能状况等方面疗效显著。相比于单纯西医治疗，补中益气汤或联合西医疗法治疗盆腔器官脱垂效果更好。但由于纳入的文献质量普遍不高，疗效指标较少，且仅有1篇文献[18]提及观察组不良反应发生率低于对照组，3篇文献[9,14-15]描述了未发生不良反应事件，其余文献[6-8,10-13,16-17]均未对不良反应进行报告。所以，本研究未能在安全性方面对补中益气汤加减或联合常规西医疗法治疗盆腔器官脱垂进行评估，期待在将来有关补中益气汤加减治疗盆腔器官脱垂的随机对照试验中能报道更多安全性方面的相关细节，进一步为补中益气汤加减治疗盆腔器官脱垂提供更多可靠证据。