麻杏石甘汤加减治疗支气管哮喘的Meta分析

常珍银 宋远瑛 湖北中医药大学，湖北 武汉 430060

支气管哮喘是一种常见的呼吸道慢性疾病，以慢性气道炎症和气道高反应性为特征，临床上常表现为反复发作的咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、气急等，在疾病后期常伴气道不可逆性缩窄和气道重塑[1]。近些年来哮喘的发病率随空气污染有所升高，全球约有3亿患者，仅在我国就约有3000万哮喘病人。哮喘作为一种需要个体化治疗的异质性疾病[2],多项临床实验研究证明,中医药不仅能够有效改善患者的临床症状，还可以减轻西药的副作用。经方麻杏石甘汤历经千年，经临床验证，有辛凉疏表、清肺平喘的功效。多项随机对照实验表明,麻杏石甘汤能够有效缓解哮喘患者的临床症状。但各实验样本量少，且疗效不一，因此文章使用Meta分析的方法对其疗效及各项指标进行评价，以期能为临床工作者提供一些有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过计算机检索中国知网(CNKI)、维普中文期刊服务平台(VIP)、万方医学网、中国生物医学文献服务系统(CBM)、PubMed、web of science数据库。搜索日期为各数据库建库至2020年12月。中文检索词包括：支气管哮喘、哮病、麻杏石甘汤、随机对照试验。英文检索词包括：“asthma”“Bronchial asthma”“xiaobing”“maxingshigan decoction”“Randomized controlled study”。

1.2 纳入标准 ①对照组：西医常规治疗方法(如吸氧、雾化、静脉滴入或口服抗炎、解痉平喘、抗感染等药物)，治疗组：在对照组的基础上加用麻杏石甘汤加减；②研究对象：临床诊断为哮喘患者，不受年龄、性别、种族限制；③研究方法：随机对照临床研究；④疗效指标：文献研究中有肺功能 PEF、FEV1、FEV1/FVC、FVC及咳嗽、喘息、肺部啰音的临床疗效分析；⑤临床研究中的患者年龄大于18岁。

1.3 排除标准 ①不属于随机对照研究；②无符合研究疗效指标者；③重复发表、数据不完整或明显有误的文献；④合并他病、联合其他药物治疗、动物实验、非RCT研究、理论经验总结等。

1.4 文献筛选、提取及评价 由两名研究者独立按照纳排标准进行文献筛选，若有不同意见，则由两人讨论是否纳入。文献的主要数据资料由两人分别提取后进行校对整理。文献质量评价使用Cochrane提供的偏倚风险评价工具进行风险评估，采用Cochrane偏倚风险评价工具对纳入文章进行质量评估若有不同意见，则请具有多年临床经验的第三位研究者进行评价。

1.5 统计方法 使用Review Manager 5.3软件对文章进行Meta分析。二分类变量使用相对危险度(OR)；连续型变量若测量方法或(和)单位相同，则采用均数差(MD)，若测量方法或(和)单位不同，则采用标准化均数差(SMD)；数据均由95%可信区间(CI)表示。文献的异质性采用I2检验或Q检验，若I2<50%或P>0.1则表示异质性小，采用固定效应模型；若I2>50%或P<0.1则表示存在统计异质性，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共筛选到926篇文章，首先运用Note Express软件及手工查重，共剔除文献501篇；然后阅读文章标题，排除合并他病、联合其他药物治疗、动物实验、非RCT研究、理论经验总结等，剔除文献415篇；最后阅读摘要及阅读全文，结合纳排标准，最终纳入文献9篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征 最终纳入RCT文献9篇[3-11]，总病例数831例，试验组418例，对照组413例。其中最大样本量为178例[10]，最小样本量为30例[5]。疗程为14 d至3个月不等。所有研究中的患者年龄、性别、病理类型等均无统计学意义。见表1。

表1 纳入研究基本信息

2.3 评价纳入文献质量 纳入的9篇文献中，有2篇提及具体的随机方法，余7篇均以“随机”字样描述[10-11]。1篇提及脱落，未提及具体原因[10]。所有研究数据完整，无其他偏倚。如图2所示。

图2 偏倚风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床有效率 有9篇[3-11]研究报道了临床有效率，合并后各研究异质性P<0.00001，I2=0%，表明各研究之间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明：试验组临床有效率高于对照组(OR=5.72，95%CI[3.36，9.75]，P<0.00001)。如图3所示。

图3 试验组与对照组对临床有效率影响的森林图

2.4.2 PEF 有5篇[3-4,7,10-11]研究报道了改善PEF的情况，合并后各研究异质性P<0.00001，I2=61%，表明各研究之间异质性较大，寻找发现异质性主要来源于黎经兰[11]的研究，去除后I2=31%， 因此采用随机效应模型。结果表明：试验组比对照组改善PEF效果更明显(MD=0.68，95%CI[0.38，0.98]，P<0.00001)。如图4所示。

图4 试验组与对照组对PEF影响的森林图

2.4.3 FEV1 有5篇[3,5-7,11]研究报道了改善患者FEV1的情况，合并后各研究异质性P=0.005，I2=88%，表明各研究之间异质性较大，主要是由于各研究对象自身体质、疾病轻重、抗生素及吸入支气管舒张剂的类型和剂量、是否使用氨茶碱、是否使用孟鲁司特片、中药种类不同，因此采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明：试验组比对照组改善患者FEV1效果更明显(MD=0.38，95%CI[0.12，0.65]，P=0.005)。如图5所示。

图5 试验组与对照组对FEV1影响的森林图

2.4.4 FEV1% 有4篇[4,8,10-11]研究报道了改善患者FEV1%的情况，合并后各研究异质性P=0.001，I2=96%，表明各研究之间异质性较大，寻找发现异质性主要来源于黎经兰[11]的研究，排除后I2=0%，因此采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明：试验组比对照组改善患者FEV1%更明显(MD=11.58，95%CI[4.57，18.59]，P=0.001)。如图6所示。

图6 试验组与对照组对FEV1%影响的森林图

2.4.5 FVC 有3篇[3,6,11]研究报道了提高FVC的情况，合并后各研究异质性P<0.00001，I2=0%，表明各研究之间异质性较小，因此采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明：试验组比对照组升高患者FVC效果更明显(MD=0.36，95%CI[0.25，0.48]，P<0.00001)。如图7所示。

图7 试验组与对照组对FVC影响的森林图

2.5 发表偏倚评估 临床有效率漏斗图结果显示两边基本对称，但纳入文献较少，并不排除发表偏倚的可能。如图8所示。

图8 临床有效率漏斗图

3 讨论

支气管哮喘是常见的慢性肺系疾病，临床研究[12]表明，其发病机制与遗传、环境、精神等因素均有关联。西医以糖皮质激素、支气管舒张剂、白三烯调节剂、茶碱类药物为主要治疗药物，通过降低气道炎性反应，缓解病情，但长期使用副作用较多，且加大患者的经济压力，存在一定局限性[13]。

历来中医各家对哮病的研究较多，中医药在预防治疗、改善症状、减少西药用量以减轻其副作用等方面有独特的优势。其中麻杏石甘汤自古以来治疗哮喘有不错的疗效，《伤寒论》辨太阳脉证并治法中第62条就有明确记载“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”[14]。方中麻黄辛、温，行宣肺平喘、疏散表邪之功；石膏辛、甘，大寒，清泄肺热生津止渴，同时又辛散解肌透邪；两药寒温并用，相反之中寓有相辅相成之意，既清热以治本,又兼顾肺的宣发功能;方中石膏用量是麻黄的2倍,使本方仍主辛凉之功；杏仁苦、微温，止咳平喘又润肠降肺气，配伍麻黄使肺气宣降有序；炙甘草调和诸药的寒温之性、宣降之气，同时又和中护胃，顾护阴液，全方配伍对于热哮证有良好的疗效。

现代药理研究[15]发现：麻黄碱的分子与肾上腺素相似，能够激动α和β肾上腺素受体，有松弛支气管平滑肌的作用。同时还可以使支气管粘膜水肿减轻，进而缓解由其导致的小气道堵塞，最终减轻呼吸不畅。杏仁中的苦杏仁油和甘草中的甘草次酸也都有止咳的作用。

本研究通过收集10余年来公开发表的麻杏石甘汤加减治疗治疗支气管哮喘的9篇随机对照实验文献，对其中支气管哮喘的常见临床指标进行统计学意义分析，证实麻杏石甘汤加减能够减轻哮病患者的咳嗽、喘息等临床症状，改善其肺功能，值得笔者临床合理运用。但本次纳入文献质量偏低，且随机对照临床研究都为小样本、单中心，因此结果还需更多大样本的随机对照临床研究进一步证实。