血清PCT、NLR联合胸部CT表现预测重症肺炎预后价值分析

刘湘园,张 婷,周 丽

(1.深圳市盐田区人民医院 重症医学科,广东 深圳518000;2.深圳市人民医院 呼吸与危重症医学科,广东 深圳518000)

感染性肺炎是我科收治的常见病和多发病，可表现发热、咳嗽、胸闷等症状，部分机体免疫力差易进一步发展为重症肺炎，导致病情恶化，病死率较高，并极大的增加了患者的经济负担及医疗负担[1-2]。因此，及时评价重症肺炎患者的预后，以及早制定合理的治疗措施，延缓病情发展、降低病死率具有重要意义。目前实验室生化指标及影像学检查是评价肺炎病情的重要依据。降钙素原(procalcitonin，PCT)是反映机体受病原菌侵袭感染的敏感性指标，能反映全身炎症反应的活跃程度[3]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)是实验室指标中较为方便、快捷的反映机体炎症程度的指标[4]。计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)是目前临床应用较为广泛的影像学检查方式，对于肺部疾病的诊断及病情评估有不可或缺的价值[5]。目前关于PCT、NLR及CT在重症肺炎方面的研究多集中于病情程度评价等方面，关于三者联合应用对预后的预测作用相关研究较少。故本研究以2018年10月-2020年1月收治的肺炎患者为例，探讨血清PCT、NLR联合胸部CT表现预测重症肺炎的预后价值，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年10月-2020年1月医院收治的社会获得性重症肺炎患者95例，纳入重症肺炎组；另选取同期收治的性别、年龄相匹配的普通肺炎患者100例，为普通肺炎组。纳入标准：(1)均符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]中对肺炎及重症肺炎的诊断，其中重症肺炎诊断标准为，1)主要标准：①需气管插管行器械通气；②脓毒症休克经体液复苏后仍需血管活性药物救治；2)次要标准：①呼吸频率>30次/min；②氧合指数(oxygenation index，OI)<250 mmHg；③存在多肺叶浸润；④存在意识/定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mmHg需液体复苏。符合1项主要标准及≥3项次要标准即为重症肺炎。(2)年龄≥18岁；(3)入院后均完善血清PCT、NLR及胸部CT扫描。排除标准：(1)存在肺结核、矽肺、肺部肿瘤等其他肺部疾病者；(2)存在严重的机体其他器官功能障碍及血液系统疾病者；(3)入院前在院外接受相关治疗者。重症肺炎组中男性52例，女性43例，患者年龄22-88岁，平均(62.25±10.35)岁。普通肺炎组中男性55例，女性45例，患者年龄25-90岁，平均(63.50±10.01)岁。两组性别、年龄资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1实验室检查 获取患者入院后24 h内的晨外周空腹静脉血3.5 mL，以3 000 r/min离心分离血清，以电化学发光法检测PCT水平(法国梅里埃公司)，以全自动血细胞分析仪(日本希斯美康公司)检测中性粒细胞(neutrophils，NEU)、淋巴细胞(lymphocyte，LYM)水平，计算NLR。同时根据相应方法检测血常规、肾功能、动脉血气等其他指标。

1.2.2CT检查 于入院后48 h内完成CT(美国GE revolution 16 cm探测器CT机)检查，指导受检者仰卧于检查床，检查时吸气后保持屏气采集图像。扫描范围从肺尖至膈肌水平。CT定量分析及视觉评分[7]：将肺部CT按照解剖位置划分为5个肺叶，根据每个肺叶的病变累及程度采用Likert 6级评分法(0-5分)进行评价，0分表示无累及，1分为病变范围<10%；2分为病变范围≥10%且<26%；3分为病变范围≥26%且<50%；4分为病变累及≥50%且<76%；5分为病变范围≥76%，获取5个肺叶总分，取值范围0-25分，分数越高为病变范围累及越广。由2位副主任医师及以上职位的放射科医生共同进行CT评价。

1.2.3预后判断分组及资料收集 将重症肺炎组患者根据28 d的存活情况分为存活组(存活，60例)与死亡组(死亡，35例)，收集重症肺炎的病历系统资料，包括性别、年龄、合并基础疾病(高血压/冠心病/糖尿病/慢性阻塞性肺部疾病)、入院24 h检测指标，包括血清PCT、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞计数(white blood cell count，WBC)、NEU、LYM、NLR、白蛋白、氧分压(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分压(Partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、pH、OI、血乳酸(lactic acid，Lac)、血小板(platelet，PLT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、肌酐(Scr)水平。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 重症肺炎组与普通肺炎组血清PCT、NLR及CT评分比较

重症肺炎组血清PCT、NLR及CT评分均高于普通肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 重症肺炎组与普通肺炎组血清PCT、NLR及CT评分比较

2.2 影响重症肺炎患者预后的单因素分析

死亡组年龄、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac水平及CT评分高于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、基础疾病、LYM、白蛋白、PO2、PCO2、pH、OI、PLT、Fib、D-D、AST、ALT、Scr水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 影响重症肺炎患者预后的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析影响重症肺炎预后的危险因素

将单因素分析中有统计学差异的年龄、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac、CT评分为自变量纳入多因素Logsitic回归分析方程，结果显示，血清PCT、NRL、Lac、CT评分为影响重症肺炎患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析影响重症肺炎预后的危险因素

2.4 血清PCT、NRL联合CT评分对重症肺炎患者预后预测价值

ROC显示血清PCT、NRL联合CT评分预测重症肺炎患者的约登指数及AUC均高于血清PCT、NLR及CT评分单独预测，见表4、图1。

表4 血清PCT、NRL联合CT评分对重症肺炎患者预后预测价值

图1 血清PCT、NRL、CT评分及三者联合对重症肺炎患者预后预测ROC曲线图

3 讨论

重症肺炎的发生除与肺部感染、就医不及时或治疗时病情控制不佳有关外，亦与患者机体抵抗力差、营养不良等因素有关，发展为重症肺炎后除导致患者的症状加重，还可引起急性的呼吸衰竭、高碳酸/低氧血症及血流动力学紊乱等严重并发症，具有治疗难度大、致死率高的特点[8]。目前重症肺炎的治疗是根据实验室检查、病原学检查及影像学检查结果综合判断病情，制定治疗方案，而从现有的检查资料中寻找特异性的反映机体病情变化的指标，以评估疾病预后并采取积极的应对措施是改善预后的关键。

本研究结果显示重症肺炎组的血清PCT、NLR及CT评分均高于普通肺炎组，说明血清PCT、NLR及CT评分能反映患者病情变化。PCT是一种无激素活性的蛋白质，当机体受严重的细菌、真菌感染及上述因素感染导致的脓毒症、多脏器功能衰竭时可受细菌内毒素的诱导使其在血液中的水平升高，是诊断和监测机体细菌炎性疾病感染的重要参数[9-10]。Borsi等[11]认为PCT是细菌感染的生物标志物，可鉴别呼吸道疾病患者的细菌感染严重程度，反映其是否需要抗生素治疗。NLR是外周血NEU与LYM的比值，NEU参与机体的保护与防御功能，当机体受细菌性感染或疼痛/寒冷等刺激时，可导致其水平升高；LYM是机体免疫应答的重要组成部分[12-13]。因此NLR水平可反映机体疾病状态下损伤因素与免疫系统之间相互作用的关系，其值越高表示机体损伤越严重。胸部CT扫描的影像学特征可反映重症肺炎患者肺部病理改变，通过纤维条状锁影、密度降低、支气管管壁增厚等病理变化累及的肺叶程度进行定量评分，从而对病情做出评价，对临床治疗指导有重要意义[14]。

本研究中单因素分析显示死亡组年龄、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac水平及CT评分高于生存组，经多因素Logistic回归分析显示血清PCT、NRL、Lac、CT评分是影响重症肺炎患者预后的独立危险因素，提示血清PCT、NRL及胸部CT表现对于预后评估有重要价值。Li等认为PCT对细菌感染具有较高的特异性，而对无菌性炎症及病毒感染反应较轻或无反应，其诊断价值优于CRP和细胞因子，因此可用于评价严重炎性疾病的病情进展及预后[15]。NLR与机体免疫系统密切相关，在病情严重时，免疫功能紊乱，导致LYM比例下降[16]。因此NLR较单一的NEU及LYM更能反映机体炎症动态，对于预后预测有更高价值。此外胸部CT表现可直观的显示肺部病变程度及范围，因此通过胸部CT表现进行定量分析及视觉评分，对于病情预后评估有重要的参考价值。此外，本研究结果中ROC曲线分析显示血清PCT、NRL联合CT评分对重症肺炎预后预测约登指数、AUC均高于血清PCT、NRL、CT评分单独预测，提示三者联合应用对预后评价有更高的价值。

综上所述，血清PCT、NLR及胸部CT评分可反映重症肺炎患者的病情严重程度，且是影响患者预后的独立危险因素，三者联合检测对预后评价有较高的应用价值，可用于重症肺炎的指导治疗。