从毒论治结缔组织病相关肺间质病变

魏齐 吴鹏

【摘 要】 结缔组织病相关肺间质病变（CTD-ILD）属中医学“毒证”范畴，可归属为毒邪所致的肺毒痹阻证。肺虚毒恋是导致CTD-ILD的内在基础，患者素体虚弱，气血不足，肺失宣肃，毒邪乘虚而入，致使营卫失和，气血凝滞，发为毒邪痹阻肺络之证；外感毒邪是CTD-ILD发病的外因，风寒热毒乘虚入络，客于肺叶而成肺毒痹阻证；脏腑失节，痰瘀内生，肺脉痹阻，气血逆乱，是CTD-ILD顽延难治的病理基础。CTD-ILD可用攻毒疗法治疗，风毒、寒毒、热毒之邪所致早期CTD-ILD，可予以祛风攻毒、散寒攻毒、清热解毒法；痰毒及瘀毒所致中期CTD-ILD，可予以化痰攻毒、化瘀攻毒法；虚挟毒邪之晚期CTD-ILD，可予以扶正攻毒法。

【关键词】 结缔组织病相关肺间质病变；肺痹；毒邪致病；攻毒疗法；分期

肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）是结缔组织病（connective tissue disease，CTD）肺部受累的常见表现，病变主要累及肺间质、肺气道、胸膜、膈肌、血管、肺泡等解剖部位［1］，早期呼吸道症状不明显，易被忽略，晚期可发展为肺纤维化，预后较差，部分患者会骤发急性呼吸衰竭，是CTD高死亡率的最重要原因之一。

结缔组织病相关肺间质病变（CTD-ILD）目前缺乏有效的治疗方法，临床治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，近年来，虽然有抗纤维化及分子靶向药物运用到临床中，但CTD-ILD总体疗效还是很不理想，中医药治疗CTD-ILD得到了临床认可。笔者师从宁夏名中医杨仓良主任医师，经多年临床研究实践认为，ILD诸多方面与肺痹相似，将其归属中医学“肺痹”范畴，而本病的发生与中医学“毒邪”有关，临床表现属于中医学“毒证”范畴。须采用以毒攻毒的方法治疗，方能取得明显的疗效。现结合临床经验，从毒的角度略述如下。

1 CTD-ILD属中医学“毒证”范畴

毒邪学说亦称毒邪致病论，是近年来中医在古前贤理论及经验基础上结合现代研究，逐渐建立和发展起来的一种解释病因病机的新学说，是中医学理论的重要组成部分。《素问·刺法论篇》说：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？”岐伯曰：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”这里的“毒”即指具有强烈传染性的致病物质。《黄帝内经》认为，六淫之邪可引起百病，六淫还可化为六毒：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火。”《华佗神医秘传》认为，诸风历节、偏枯痛肿症等均是由“喜怒忧思寒热毒邪之气”引起，这里强调了七情刺激也能产生毒邪并导致疾病的发生。现代有学者认为，毒证在临床上有暴发性、剧烈性、危重性、传染性、难治性、顽固性等六项特征［2］；肺痹最早见于《黄帝内经》，如《素问·玉机真脏论篇》载：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”［3］《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”借鉴毒邪学说，结合肺痹的成因，笔者认为，ILD源于肺虚无权，功能失调，复感风寒暑湿燥火等六淫邪毒，肺叶不舒，宣降失司，而内生痰瘀毒邪；又因情志不遂，郁毒内患，病机为邪毒痹阻肺络，肺脏功能失常而发病。其病程缠绵，顽固难治，时发危急重症，符合毒证发病特征，可从毒论治。

2 肺虚毒恋是导致CTD-ILD的内在基础

《素问·刺法论篇》提出：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”任何疾病的发生必然始于身形之虚，外邪乘虚而入，正虚抵御邪毒无力遂染病疾。正常情况下，肺的宣发肃降功能正常，一是可使肺内浊气排出体外，二是助脾使气血津液输布全身，营养脏腑肢节，三是宣发卫气，调节腠理，固护肌表。若因素体虚弱，气血不足，肺的宣肃失常，则浊气蓄于体内，清气不能旁达，易发生西医学所说的呼吸性酸中毒等血气紊乱之症；宣肃失司，卫外不固，风、寒、热毒乘虚侵入肌肤腠理，致使营卫失和，气血凝滞，发为毒邪痹阻肺络之证，所以肺虚不能排浊固外，是外感邪毒致病的内在基础。

3 外感毒邪是CTD-ILD发病的外因

《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”《素问·痹论篇》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”叶天士《临证指南医案》认为，肺“为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病”，指出外感六淫邪毒是肺病发作的外因，肺虚不固，外感风寒热毒乘虚入络，客于肺叶而成肺毒痹阻证。现代研究表明，CTD的诱发、进展与感冒等外感疾病密切相关，而外感的原因是多种致病微生物，如细菌、真菌、病毒、支原体以及这些致病微生物分泌的外毒素、内毒素等致病物质，当大量致病物质从口鼻进入肺部时，肺泡中出现大量炎性细胞及炎症因子，使肺组织受到损害，最终引起成纤维细胞功能异常导致的细胞外基质沉积、血管内皮组织增生而出现肺间质纤维化［4-5］。金·张从正《儒门事亲》中首次提到“药邪”及药邪致病，认为药物本身也可以引起疾病的发生。西医学治疗CTD的药物如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、他克莫司、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂等具有肺毒性，这些药物本身就可以诱发或加重CTD-ILD，从毒邪学说的角度可以理解为“药毒致病”。吸烟已被证实是RA-ILD的一个独立危险因素。吸烟［6-7］可能诱导患者肺部瓜氨酸沉积，导致早期患者出现抗环瓜氨酸肽抗体阳性。明代《滇南本草》中记载：“辛，温，有大毒。”《本草汇言》言：“味苦辛，气热，有毒。”《冯氏锦囊秘录》曰：“烟草火气熏灼，耗血伤神，故御寒散热则有功，若火症阴亏者，所宜禁也。”《本草求真》云：“盖缘烟性猛，人不能胜，故下咽即醉，醉因气耗。”烟草乃火热之品，其性峻猛，其气辛散，最易伤津耗气，灼伤肺液，炼精成痰，聚而蓄痹，发为毒证。所以，烟草毒也是CTD-ILD发病的外感毒邪之一。

4 痰瘀毒内生是导致CTD-ILD发展的病理基础

痰瘀毒邪是疾病发展过程中，由于脏腑功能紊乱，气血阴阳失衡，水液代谢失调而产生的病理性致病物质，可称为内生之毒。正常情况下，肺通调水道，布化水湿，则湿难以成痰，如果肺在水液调节方面失于宣肃，治节无权，津液不能输布，内聚而成痰，潴留肺络，即是《证治汇补·痰证》云：“肺为贮痰之器。”若肺宣发有节，则湿痰可随肺气排出体外，不会聚于体内发为痰毒，痰毒之邪致病，多发肺部结节及弥漫性肺纤维病变，痰毒内凝，气血不运，久则瘀血内停，积聚、癥块而生，实为瘀毒之邪。痰瘀互结，是脏腑功能失衡的产物，反之又作为“内生毒邪”加重了气血逆乱，脏腑失节，是CTD-ILD顽延难治的重要病理基础。《内经博议》云：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。”肺主气，悲则气消，肺气大伤，虚毒内生；气郁化毒，毒扰肺叶，则肺气不利，发为毒痹。

5 CTD-ILD可用攻毒疗法治疗

攻毒疗法亦称以毒攻毒疗法，是以中医毒邪学说为理论依据，根据中药毒性愈大疗效愈好的特点，利用有毒中药的毒性祛散或解除、遏制或攻击毒邪，从而达到治疗目的的一种方法。CTD-ILD可归属为毒邪所致的肺毒痹阻证，攻毒当为本病治疗的基本大法［8-9］。

5.1 早期CTD-ILD 对风毒、寒毒、热毒之邪所致早期CTD-ILD，病理表现以肺泡炎症为主，临床表现为干咳、气短、胸闷、乏力，多属肺气不足，复感风寒热毒所致。凡感风毒者，伴关节游走窜痛、咽痒、发热、恶风、汗出，刮风或春季多风季节病情加重，舌质淡，舌苔薄白或浮缓或浮紧，可用有毒之细辛、麻黄、威灵仙、蜈蚣、全蝎治之，佐以荆芥、防风、乌梢蛇、追地风、松节、升麻等发散风邪之药使风毒随汗而解；凡属寒毒者，伴面色青白，形寒肢冷，恶寒重而发热轻，舌质淡苔白，脉弦紧，可用附子、制川乌、制草乌、花椒等大辛大热有毒之品，佐以肉桂、干姜、蛇床子等散寒之药治之，使寒毒去而脉络通；凡感热毒者，伴咽痛、口渴、咳嗽气急、胸膈灼热、烦躁不安、唇焦咽燥、便秘，舌苔干黄，脉滑数，可用雷公藤、了哥王、蚤休等有大毒或小毒之品，佐以穿心莲、半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草、板蓝根等清热解毒之品治之，使热毒去而正安。

5.2 中期CTD-ILD 对痰毒及瘀毒所致之中期CTD-ILD，主要表现为咳喘不宁，咯痰吐涎，胸痛气短，劳则加剧，甚则呼吸困难，肤色青紫。凡属痰毒者，伴胸闷多痰，眩晕呃逆，食少纳呆，面色?肿，关节肿痛或皮下结节，舌质胖大，舌苔白腻，脉滑，可用有毒或有小毒的白附子、半夏、天南星、黄药子等化痰毒之品，佐以苦杏仁、白芥子、山慈菇、皂荚等化痰散结解毒之品治之，使痰毒去而正安；凡属瘀毒者，伴见面色晦暗，胸部刺痛，痛处拒按，昼轻夜重，口干不欲饮，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或细涩，则用水蛭、桃仁、虻虫、土鳖虫等有小毒或有毒之品，佐以祖师麻、地龙、蒲黄、五灵脂、乳香、没药之品治之，使瘀毒去。

5.3 晚期CTD-ILD 对虚挟毒邪之晚期CTD-ILD，

病理表现以肺纤维化为主，临床表现为面色晦暗，咳喘憋闷，呼吸困难，动则气促，晚期CTD-ILD病及肺脾肾，脏腑气血阴阳亏虚，功能严重失常致虚毒内生，正虚毒恋，治宜扶正攻毒。凡属虚挟毒邪所致干咳，腰膝酸软，形体消瘦，咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，小便短赤，舌红少苔，脉沉细为主的肺肾气阴两虚证，治以大剂量冬虫夏草、生地黄、麦冬、生黄芪、百合益气养阴，佐以软坚散结、化瘀通络之天南星、半夏、土鳖虫、地龙等有毒之品，以起扶正攻毒之效；凡属虚挟毒邪所致喘促，肤色黯褐，指端青紫，肢体浮肿，畏寒怕冷，小便清长或失禁或夜尿多，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱为主的脾肾阳虚证［10-11］，以肉桂、附子、仙茅、补骨脂等扶阳散寒之品治之，佐以化痰止咳的苦杏仁、紫苑、白果、柯子等治之。

6 有毒中药，辨慎用之

在临床使用有毒中药时，要以病情需要为前提，CTD-ILD为肺毒痹阻之证，施以毒攻毒之法，“有故无殒”，但要辨证准确方可果断应用；药物毒性，如炮制得法，合理配伍，煎煮得当，均可减弱毒性，降低不良反应。由于毒药易伤人体正气，对于正气虚损之虚证，则宜攻补兼施，不可妄用，易致虚上加虚。临床应用亦要考虑药物的蓄积中毒，这就要求用毒药要适可而之，中病即止，不可久服，或改用丸剂，或减量，以防中毒，还需定期进行血常规及肝肾功能检查，防止药物性肝肾损伤及骨髓毒性。对于细辛、乌头、禹白附、水蛭、雷公藤等有毒中药，需先从药典规定的安全剂量用起，在患者复诊时结合患者体质、用药反应及病情变化予以剂量调整，确保用药安全。

7 小 结

笔者从毒邪致病角度探讨CTD-ILD病因病机，将其归属为毒邪所致的肺毒痹阻证，在治疗方面以毒邪辨证为基本辨证方法，以毒药为君臣药的以毒攻毒治则，祛其肺毒，诸症皆安，为中医药治疗CTD-ILD提供了新的临床思路。

参考文献

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收稿日期：2022-05-16；修回日期：2022-06-23

作者单位：1.中宁县中医医院，宁夏 中宁755100；2.宁夏秦杨中医医院，宁夏 银川 755100

通信作者：杨仓良 宁夏回族自治区银川市金凤区正源南街湖畔路111号，qyfsbyy@163.com